外伤医疗申请补助申请书

外伤医疗申请补助申请书
外伤医疗补助申请合同
合同编号：___________
甲方（补助提供方）：___________________
单位地址：_____________________________
法定代表人：___________________________
联系电话：_____________________________
乙方（申请人）：_______________________
身份证号码：___________________________
通讯地址：_____________________________
联系电话：_____________________________
鉴于乙方因遭受外伤而需要接受医疗治疗，并希望获得甲方提供的医疗补助，经双方友好协商，达成如下协议：
一、补助范围与标准
1. 甲方同意向乙方提供因外伤所需的医疗费用补助，包括但不限于住院费用、手术费用、药品费用、检查费用等。

2. 补助的具体范围和标准将根据乙方的实际医疗情况和甲方制定的补助政策确定。

3. 乙方应提供真实、完整的医疗费用清单和发票等相关材料，以便甲方进行审核和补助发放。

二、申请与审核
1. 乙方应在接受医疗治疗后，及时向甲方提交外伤医疗补助申请书及相关材料。

2. 甲方在收到乙方提交的申请后，应在合理期限内进行审核，并告知乙方审核结果。

3. 如乙方提供的材料不齐全或不符合要求，甲方有权要求乙方补充或重新提供。

三、补助发放
1. 甲方在审核通过后，应及时将补助款项发放至乙方指定的账户。

2. 补助款项的发放时间、方式和金额将根据甲方的补助政策和乙方的实际情况确定。

3. 如因乙方提供的账户信息错误或不完整导致补助款项无法发放，甲方不承担任何责任。

四、双方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供真实、完整的申请材料，并对乙方的申请进行审核。

2. 甲方有权根据乙方的实际医疗情况和甲方制定的补助政策确定补助范围和标准。

3. 乙方有权要求甲方在审核通过后及时发放补助款项。

4. 乙方应提供真实、完整的医疗费用清单和发票等相关材料，并保证所提供的材料真实有效。

5. 乙方应如实向甲方提供个人信息和银行账户信息，并确保信息的准确性和完整性。

五、保密条款
1. 双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私信息予以保密。

2. 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露或披露上述信息。

六、违约责任
1. 如乙方提供虚假材料或隐瞒真实情况，甲方有权取消其补助资格，并追回已发放的补助款项。

2. 如甲方未按照约定时间或方式发放补助款项，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

七、争议解决
本合同在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

八、附则
1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本合同自双方签字或盖章之日起生效，有效期至补助款项发放完毕之日止。

甲方（盖章）：____________________
法定代表人（签字）：______________
签订日期：____年____月____日
乙方（签字）：____________________
签订日期：____年____月____日。