胰岛素治疗方案1、2、3、4针
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经验量起始--睡前10个单位起始 睡前注射一次0.2U/公斤体重/天 空腹血糖有多高，就起始多少
个体化原则不能忘！
最简单的调量方法 傻瓜胰岛素用傻瓜调法：1-2-3调量原则
3天测一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl, 加2个单位
代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L) 代表加2个单位 代表3天测一次空腹血糖
正常胰岛素分泌与血糖的关系
诺和锐®更好的模拟餐时胰岛素分泌模式
胰岛素 (mU/l)
70 60 50 40 30 20 10
0
06:00 09:00
12:00
15:00
18:00
21:00
生理性胰岛素分泌
皮下注射诺和锐® +NPH
进餐
速效胰岛素类似物在 餐时/餐后给药的优势 使得能够更好的根据 患者的进食量调整胰 岛素剂量，更好的避
诺和锐® 30每日3次注射并不增加低血糖发生风险
门冬胰岛素 30 Bid
门冬胰岛素 30 Tid
N ( %)
Event N ( %)
Event
暴露的患者人数
160
161
重度 轻度
1 ( 1%)
1
3 ( 2%)
5
37 ( 23%)
91 30 ( 19%)
65
*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异
Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856
更好控制餐后血糖
10
诺和锐30 人胰岛素30R
8
速效部分回落快
6
与中效部分叠加更少低
血糖发生率更低
4
起效更快
2
紧邻餐时注射
0 0
时间 (分)
240
480
720
960
1200
1400
Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:1612–1614
诺和锐30的优势
诺和锐® 30
Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008
每天4次胰岛素
诺和锐/诺和灵R早、中、晚3餐前注射 睡前1次诺和灵N/诺和平
这种强化方案适合于T2DM的晚期及T1DM
诺和锐®： 较人胰岛素显著降低低血糖风险
1型糖尿病，n=155
Heller S et al. Diabetic Med. 2004;21(7):769–775
诺和锐®联合诺和平®： 疗效及安全性全面优于人胰岛素
平均 HbA1c (%)
8.8 8.6 8.4 8.2 8.0 7.8 7.6 7.4
胰岛素治疗方案的1、2、3、4针
诺和诺德(中国) (地特胰岛素)
(诺和灵&诺和锐系列)
临床胰岛素治疗的1、2、3、4次注射
起始 治疗
每天1次胰岛素 每天2次胰岛素
强化 治疗
每天3次胰岛素 每天4次胰岛素
1、诺和灵N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射 2、诺和锐30晚餐前注射
1、诺和锐30早晚餐前各一次注射 2、诺和灵30R或50R早晚餐前各一次注射
减少睡前基础胰岛素
夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高， 提示Somogyi现象
选哪一个基础胰岛素(NPH、甘精、地特)来起始？
甘精？
NPH？
究竟选谁最好？
地特 甘精 NPH
每天1次的长效胰岛素类似物诺和平®与甘精胰岛素 ----相同与不同
相同与不同 相同点 相似的注射次数（一天一次）,相似的作用时间，相似的血糖控制谱
诺和锐®30初始每日剂量的比例:
– 一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前 :晚餐前=1 : 1
早餐前血糖
晚餐时注射剂量
晚餐前血糖
第二天早餐时注射剂量
末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(U/kg)
N 均值 (SD)
比例 总剂量
诺和锐® 30 Bid
早餐
晚餐
151
151
0.40(0.15) 0.41(0.16)
• 起始诺和锐30 bid： 0.4U/kg (按1:1分配）
• 起始诺和锐30 tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2剂量起始 （也可按2:1:2 分配）（也可BMI<25, 0.4u/kg BMI>25,0.6u/kg）
• 将诺和锐30 bid + 中餐前2—4u =诺和锐30 tid
末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）
免低血糖的发生
一天的时刻
24:00 03:00 06；00
早餐 午餐
晚餐
NPH
J.Brange, et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335
诺和锐®： 较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动
Home PD, et al. Diabetes Med 2000;17:762–770 Raskin P, et al. Diabetes Care 2000;23:583–588 Perriello G, et al. Diabetic Medicine. 2005; 22(5): 606-611
血糖水平 打针次数 打针时间 患者习惯
经济条件：没钱打锐30，有钱打诺和平
每天3次预混胰岛素类似物
诺和锐30早、中、晚3餐前注射
第三代胰岛素中------仅有诺和锐30 tid有循证依据
诺和锐®30一天3次注射模式图
诺和锐® 30
白天
午餐
夜间
• 诺和锐® 30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始 • 由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基
N 均值 (SD)
比例 总剂量
诺和锐® 30 Bid
早餐
晚餐
151
151
0.40(0.15) 0.41(0.16)
50%
50%
0.81U/Kg
诺和锐® 30 Tid
早餐
午餐
157
156
晚餐
157
0.29(0.14)
0.22(0.11)
0.36(0.14)
33.3%
25.3%
41.4%
0.86U/Kg
每天2次预混胰岛素
诺和灵30R、诺和灵50R；早、晚餐前注射 诺和锐30；早、晚餐前注射
2010《指南》增加预混胰岛素起始治疗的理由
我国多数患者合并餐后高血糖， 严格控制HbA1c达标，应同时 针对空腹和餐后血糖
中国糖代谢异常以餐后高血糖为主
2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民
单纯餐后血糖
单纯空腹高血糖
J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.
餐后高血糖合并空腹高血糖
基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅 —— “水落船未低”
血浆葡萄糖 (mg/dL)
仅纠正
300
餐后血糖
治疗前: HbA1C 9%
200
100
正常HbA1C 5%
08：00
12：00
Vs.
人胰岛素30R
邻餐注射，无需 等待
更好控制餐后 血糖
降低严重及夜间 低血糖风险
治疗费用
达到相似的HbA1c控制水平，诺和锐®30的使用 剂量明显低于预混人胰岛素
Fakhoury WKH, et al. Adv Ther. 2010;27.
诺和锐®30的“益”外收获 —— 治疗剂量更低，治疗费用并不高
18：00
Time of Day
Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.
仅纠正基础血糖: HbA1C 7% 基础+餐时: A1C 6%
08：00
餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高 ——“水未长，船已高”
>9%
8~9% 7~8% 6.5~7% <6.5%
Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263–269.
诺和锐30 Vs人胰岛素30R
VS
包括：诺和灵30R 优泌林70/30 甘舒霖30R
人胰岛素30R
诺和锐®30： 模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素
葡萄糖输注率 (mg/kg/min)
12
峰值更高，模拟早时相分泌
与预混人胰岛素相比，诺和锐® 30使用更低的剂量即 可有效改善HbA1c水平
诺和锐® 30：
预混人胰岛素30R：
47.74与U/预天 *混9人5元胰/30岛0U素相比，66诺.63和U锐/天®*3703元的/300U
= 15.1元/天
治疗费用相=似16.2元/天
诺和锐30两针如何起始？
血糖目标: 餐前血糖 : 4.4 – 6.1 mmol/l
如何识别空腹血糖升高的陷阱？加量还是减量？ ---不管用基础胰岛素还是预混胰岛素，这都是我们需 要面对的问题
空腹血糖升高的原因分析
药物在夜间的作用减弱
黎明现象
加量 加量
苏木杰现象
减量
黎明现象的血糖图(48hrs)
400
350
Glucose Concentration (mg/dl)
300
250
HbA1c 达标患者的百分比 (%)
p=0.0046
70
65.8%
60
51.3%
50
40
30
20
10
0
HbA1c <1 7.0 %
p=0.0220
46.6% 34.4%
门BI冬A胰sp岛B素id30 Bid 门BI冬A胰sp岛T素id30 Tid
HbA1c ≤2 6.5 %
Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856
基础胰岛素剂量
诺和锐® 30剂量
• 停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂 • 可继续使用二甲双胍 • 每周调整一次诺和锐30剂量
因此，大多数中国T2DM起始胰岛素首选 诺和锐30 bid
Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.
决定选择1针起始还是2针起始的主观及客观因素
使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐® 30治疗？ 等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配
预混人胰岛素 剂量
Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.
诺和锐® 30 剂量
如何由基础胰岛素转为2次诺和锐® 30 治疗？
等剂量1:1转换（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配
200
150
100
50
0
12:00
凌晨 指血测量值
CGMS
8:00AM
4:00PM
12:00
凌晨
8:00AM
4:00PM
12:00
凌晨
8:00AM
苏木杰现象
人工监测
明确空腹高血糖的原因
从10:00PM-8:00AM, 每隔2小时验血糖一次
加大睡前基础胰岛素
夜间无低血糖，从2:00AM开始血糖逐 渐升高，提示夜间胰岛素剂量不足。 或夜间血糖正常，黎明逐渐升高提示 黎明现象.
础胰岛素的铺垫可能也更加平坦
诺和锐® 30每日3次注射更好降低HbA1c水平
HbA1c (%)
11.5
11 10.5
10 9.5
基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%
B门I冬A胰sp岛B素id30 Bid B门I冬A胰sp岛T素id30 Tid
9
8.5
8
7.5
7
HbA1c=7.0
6.5 6
Tid 改变 : 2.82%
相似的血糖控制下，药物剂量相似 不同点 FDA 及SFDA均批准了诺和平®在6岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰
岛素仅批准用于12岁以上人群 分子结构不同，作用机制不同 对体重影响不同：诺和平®对体重增加更少 药物变异性不同：诺和平®更平稳，血糖波动小，低血糖少 分子安全性不同：诺和平®更安全
因此，起始基础胰岛素首选诺和平
1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射
1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射
起始治疗探讨
每天1次基础/预混胰岛素
诺和灵N、诺和平睡前注射 诺和锐30晚餐前注射
For what kind of patient?
每天1次基础胰岛素注射
如何起始？
50%
50%
0.81U/Kg
早餐
诺和锐® 30 Tid 午餐
157
156
晚餐
157
0.29(0.14)
0.22(0.11)
0.36(0.14)
33.3%
25.3%
41.4%
0.86U/Kg
Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008
0
1.0
0.5
0
–0.5
–1.0
–1.5
Mean difference at 18 weeks = 0.23 % points
p < 0.001
基线
18周后 p < 0.001
0.07
5.5 Bid 改变 : 2.52%
终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%
5
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
时间 (weeks)
Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856
随诺和锐® 30注射次数增加，HbA1c达标率随之提高
个体化原则不能忘！
最简单的调量方法 傻瓜胰岛素用傻瓜调法：1-2-3调量原则
3天测一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl, 加2个单位
代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L) 代表加2个单位 代表3天测一次空腹血糖
正常胰岛素分泌与血糖的关系
诺和锐®更好的模拟餐时胰岛素分泌模式
胰岛素 (mU/l)
70 60 50 40 30 20 10
0
06:00 09:00
12:00
15:00
18:00
21:00
生理性胰岛素分泌
皮下注射诺和锐® +NPH
进餐
速效胰岛素类似物在 餐时/餐后给药的优势 使得能够更好的根据 患者的进食量调整胰 岛素剂量，更好的避
诺和锐® 30每日3次注射并不增加低血糖发生风险
门冬胰岛素 30 Bid
门冬胰岛素 30 Tid
N ( %)
Event N ( %)
Event
暴露的患者人数
160
161
重度 轻度
1 ( 1%)
1
3 ( 2%)
5
37 ( 23%)
91 30 ( 19%)
65
*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异
Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856
更好控制餐后血糖
10
诺和锐30 人胰岛素30R
8
速效部分回落快
6
与中效部分叠加更少低
血糖发生率更低
4
起效更快
2
紧邻餐时注射
0 0
时间 (分)
240
480
720
960
1200
1400
Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:1612–1614
诺和锐30的优势
诺和锐® 30
Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008
每天4次胰岛素
诺和锐/诺和灵R早、中、晚3餐前注射 睡前1次诺和灵N/诺和平
这种强化方案适合于T2DM的晚期及T1DM
诺和锐®： 较人胰岛素显著降低低血糖风险
1型糖尿病，n=155
Heller S et al. Diabetic Med. 2004;21(7):769–775
诺和锐®联合诺和平®： 疗效及安全性全面优于人胰岛素
平均 HbA1c (%)
8.8 8.6 8.4 8.2 8.0 7.8 7.6 7.4
胰岛素治疗方案的1、2、3、4针
诺和诺德(中国) (地特胰岛素)
(诺和灵&诺和锐系列)
临床胰岛素治疗的1、2、3、4次注射
起始 治疗
每天1次胰岛素 每天2次胰岛素
强化 治疗
每天3次胰岛素 每天4次胰岛素
1、诺和灵N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射 2、诺和锐30晚餐前注射
1、诺和锐30早晚餐前各一次注射 2、诺和灵30R或50R早晚餐前各一次注射
减少睡前基础胰岛素
夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高， 提示Somogyi现象
选哪一个基础胰岛素(NPH、甘精、地特)来起始？
甘精？
NPH？
究竟选谁最好？
地特 甘精 NPH
每天1次的长效胰岛素类似物诺和平®与甘精胰岛素 ----相同与不同
相同与不同 相同点 相似的注射次数（一天一次）,相似的作用时间，相似的血糖控制谱
诺和锐®30初始每日剂量的比例:
– 一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前 :晚餐前=1 : 1
早餐前血糖
晚餐时注射剂量
晚餐前血糖
第二天早餐时注射剂量
末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(U/kg)
N 均值 (SD)
比例 总剂量
诺和锐® 30 Bid
早餐
晚餐
151
151
0.40(0.15) 0.41(0.16)
• 起始诺和锐30 bid： 0.4U/kg (按1:1分配）
• 起始诺和锐30 tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2剂量起始 （也可按2:1:2 分配）（也可BMI<25, 0.4u/kg BMI>25,0.6u/kg）
• 将诺和锐30 bid + 中餐前2—4u =诺和锐30 tid
末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）
免低血糖的发生
一天的时刻
24:00 03:00 06；00
早餐 午餐
晚餐
NPH
J.Brange, et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335
诺和锐®： 较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动
Home PD, et al. Diabetes Med 2000;17:762–770 Raskin P, et al. Diabetes Care 2000;23:583–588 Perriello G, et al. Diabetic Medicine. 2005; 22(5): 606-611
血糖水平 打针次数 打针时间 患者习惯
经济条件：没钱打锐30，有钱打诺和平
每天3次预混胰岛素类似物
诺和锐30早、中、晚3餐前注射
第三代胰岛素中------仅有诺和锐30 tid有循证依据
诺和锐®30一天3次注射模式图
诺和锐® 30
白天
午餐
夜间
• 诺和锐® 30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始 • 由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基
N 均值 (SD)
比例 总剂量
诺和锐® 30 Bid
早餐
晚餐
151
151
0.40(0.15) 0.41(0.16)
50%
50%
0.81U/Kg
诺和锐® 30 Tid
早餐
午餐
157
156
晚餐
157
0.29(0.14)
0.22(0.11)
0.36(0.14)
33.3%
25.3%
41.4%
0.86U/Kg
每天2次预混胰岛素
诺和灵30R、诺和灵50R；早、晚餐前注射 诺和锐30；早、晚餐前注射
2010《指南》增加预混胰岛素起始治疗的理由
我国多数患者合并餐后高血糖， 严格控制HbA1c达标，应同时 针对空腹和餐后血糖
中国糖代谢异常以餐后高血糖为主
2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民
单纯餐后血糖
单纯空腹高血糖
J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.
餐后高血糖合并空腹高血糖
基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅 —— “水落船未低”
血浆葡萄糖 (mg/dL)
仅纠正
300
餐后血糖
治疗前: HbA1C 9%
200
100
正常HbA1C 5%
08：00
12：00
Vs.
人胰岛素30R
邻餐注射，无需 等待
更好控制餐后 血糖
降低严重及夜间 低血糖风险
治疗费用
达到相似的HbA1c控制水平，诺和锐®30的使用 剂量明显低于预混人胰岛素
Fakhoury WKH, et al. Adv Ther. 2010;27.
诺和锐®30的“益”外收获 —— 治疗剂量更低，治疗费用并不高
18：00
Time of Day
Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.
仅纠正基础血糖: HbA1C 7% 基础+餐时: A1C 6%
08：00
餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高 ——“水未长，船已高”
>9%
8~9% 7~8% 6.5~7% <6.5%
Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263–269.
诺和锐30 Vs人胰岛素30R
VS
包括：诺和灵30R 优泌林70/30 甘舒霖30R
人胰岛素30R
诺和锐®30： 模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素
葡萄糖输注率 (mg/kg/min)
12
峰值更高，模拟早时相分泌
与预混人胰岛素相比，诺和锐® 30使用更低的剂量即 可有效改善HbA1c水平
诺和锐® 30：
预混人胰岛素30R：
47.74与U/预天 *混9人5元胰/30岛0U素相比，66诺.63和U锐/天®*3703元的/300U
= 15.1元/天
治疗费用相=似16.2元/天
诺和锐30两针如何起始？
血糖目标: 餐前血糖 : 4.4 – 6.1 mmol/l
如何识别空腹血糖升高的陷阱？加量还是减量？ ---不管用基础胰岛素还是预混胰岛素，这都是我们需 要面对的问题
空腹血糖升高的原因分析
药物在夜间的作用减弱
黎明现象
加量 加量
苏木杰现象
减量
黎明现象的血糖图(48hrs)
400
350
Glucose Concentration (mg/dl)
300
250
HbA1c 达标患者的百分比 (%)
p=0.0046
70
65.8%
60
51.3%
50
40
30
20
10
0
HbA1c <1 7.0 %
p=0.0220
46.6% 34.4%
门BI冬A胰sp岛B素id30 Bid 门BI冬A胰sp岛T素id30 Tid
HbA1c ≤2 6.5 %
Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856
基础胰岛素剂量
诺和锐® 30剂量
• 停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂 • 可继续使用二甲双胍 • 每周调整一次诺和锐30剂量
因此，大多数中国T2DM起始胰岛素首选 诺和锐30 bid
Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.
决定选择1针起始还是2针起始的主观及客观因素
使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐® 30治疗？ 等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配
预混人胰岛素 剂量
Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.
诺和锐® 30 剂量
如何由基础胰岛素转为2次诺和锐® 30 治疗？
等剂量1:1转换（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配
200
150
100
50
0
12:00
凌晨 指血测量值
CGMS
8:00AM
4:00PM
12:00
凌晨
8:00AM
4:00PM
12:00
凌晨
8:00AM
苏木杰现象
人工监测
明确空腹高血糖的原因
从10:00PM-8:00AM, 每隔2小时验血糖一次
加大睡前基础胰岛素
夜间无低血糖，从2:00AM开始血糖逐 渐升高，提示夜间胰岛素剂量不足。 或夜间血糖正常，黎明逐渐升高提示 黎明现象.
础胰岛素的铺垫可能也更加平坦
诺和锐® 30每日3次注射更好降低HbA1c水平
HbA1c (%)
11.5
11 10.5
10 9.5
基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%
B门I冬A胰sp岛B素id30 Bid B门I冬A胰sp岛T素id30 Tid
9
8.5
8
7.5
7
HbA1c=7.0
6.5 6
Tid 改变 : 2.82%
相似的血糖控制下，药物剂量相似 不同点 FDA 及SFDA均批准了诺和平®在6岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰
岛素仅批准用于12岁以上人群 分子结构不同，作用机制不同 对体重影响不同：诺和平®对体重增加更少 药物变异性不同：诺和平®更平稳，血糖波动小，低血糖少 分子安全性不同：诺和平®更安全
因此，起始基础胰岛素首选诺和平
1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射
1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射
起始治疗探讨
每天1次基础/预混胰岛素
诺和灵N、诺和平睡前注射 诺和锐30晚餐前注射
For what kind of patient?
每天1次基础胰岛素注射
如何起始？
50%
50%
0.81U/Kg
早餐
诺和锐® 30 Tid 午餐
157
156
晚餐
157
0.29(0.14)
0.22(0.11)
0.36(0.14)
33.3%
25.3%
41.4%
0.86U/Kg
Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008
0
1.0
0.5
0
–0.5
–1.0
–1.5
Mean difference at 18 weeks = 0.23 % points
p < 0.001
基线
18周后 p < 0.001
0.07
5.5 Bid 改变 : 2.52%
终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%
5
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
时间 (weeks)
Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856
随诺和锐® 30注射次数增加，HbA1c达标率随之提高