经皮肾镜碎石术后大出血原因分析及防治措施

经皮肾镜碎石术后大出血原因分析及防治措施
摘要】探究经皮肾镜碎石术术后大出血的原因及防治措施。

方法选取2008年1月～2013年1月到我院泌尿外科进行经皮肾镜碎石术术后大出血的35例患者作
为研究对象，分析造成病人出现术后大出血的原因，并对原因进行统计学分析，
找出可能引起大出血发生率增大的因素，对出血的预防与控制提供临床参考，并
对出血病人进行介入栓塞止血的临床效果进行分析及讨论。

结果 35例患者术后
出血量800～2700ml，平均出血量(1200±680)ml。

所有患者在出血后，均先以扩容、输血、局部压迫止血、药物止血、闭管等保守治疗进行止血，其中16(45.7%)例患者出血情况得到控制，19(54.3%)例患者经紧急介入栓塞治疗后，18例痊愈，其中1例因出血量过多而转行肾脏切除术。

结论手术前的充分准备，提高手术
的熟练度，减少手术时间，及时有效的治疗是防治术后大出血的重要保障；对于
出现大出血的患者进行及时的介入栓塞止血，可降低肾功能受损的机率，是经皮
肾镜碎石术术后大出血的首选治疗方法。

【关键词】经皮肾镜碎石术肾结石大出血
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章
编号】2095-1752（2014）17-0140-02
The Causes and Treatment of 35 Patients with Massive Hemorrhage after Percutaneous Nephrolithotomy
【Abstract】Objective This study explores the causes and treatment of massive hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy. Methods This study chooses 35 patients as the object who are with massive hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy and were treated in our h ospital’s urinary surgery from January 2008 to January 2013. The study analyzes the causes of patients’ massive hemorrhage after the surgery. It makes the statistical analysis on the causes and finds out the factors
that may cause the increase of massive hemorrhage rate. It provides clinical reference for the prevention and control of massive hemorrhage. It also analyzes the clinical effect of interventional embolization for patients who are with massive hemorrhage.Results The blood loss of the 35 patients is from 800ml to 2700ml after operation. The average blood loss is (1200±680)ml. After the hemorrhage, all patients are performed expectant treatment to stop bleeding firstly, such as dilatation, blood transfusion, local oppression hemostasis, drug hemostasis, closed tube and so on. 16 patients’(45.7%) hemorrhages are under control. 19 patients(54.3%) are performed emergency interventional embolization. Among them, 18 patients recover and 1 patient turns to be performed nephrectomy because of excessive bleeding. Conclusion There are several guarantees for massive hemorrhage after operation.
First of all, the doctors ahould be fully prepared beforeoperation and improve the operation proficiency. Besides, the operation time should be reduced. The patients must be treated timely and effectively. It can reduce the risk of impaired renal function by performing timely interventional embolization for patients who are with massive hemorrhage. It is the preferred treatment for massive hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy.
【Key words】 percutaneous nephrolithotomy kidney stone massive hemorrhage
微创经皮肾镜碎石术是泌尿外科治疗肾脏结石及输尿管上段结石的有效手段，但仍然存在一些并发症，其中就以术后出血较为常见，通常可通过保守治疗进行
止血。

若经治疗后仍持续出血超过5d，且出血量达到600ml即可认为出现严重的术后出血[1]，此时应考虑介入栓塞止血并纠正凝血功能进行治疗。

本次研究选取了2008年1月～2013年1月到我院泌尿外科进行经皮肾镜碎石术术后大出血的35例患者作为研究对象，在对其进行了有效的止血后，取得了良好的效果，均痊愈出院，现将结果报告如下。

1 资料与方法
1.1一般资料
选取2008年1月～2013年1月到我院泌尿外科进行经皮肾镜碎石术术后大出血的35例患者作为研究对象，其中男性22例，女性13例，年龄26～68岁，平均年龄(43.6±5.8)岁。

多发结石10例，单发结石10例，铸型结石15例；多通道取石20例，Ⅰ期取石20例，Ⅱ期取石12例，单通道取石15例。

所有患者均行术前血常规、凝血常规、生化检查、双肾彩超、静脉肾盂造影、CT等检查。

合并糖尿病高血压病患者5例，肾功能不全者5例，5例患者均经皮肾穿刺引流术治疗后肾功能恢复正常后再行手术治疗。

1.2治疗方法
术中经C臂引导经皮肾穿刺，穿刺至结石位置或突破肾集合系统见有尿液流出为准，将0.035英寸的斑马导丝置入，取F8～F16的筋膜扩张器扩开通道，放入peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。

将输尿管镜经通道放入肾集合系统，经灌注泵冲击碎石，利用水压冲洗同时用取石钳取出碎石。

术毕，放入肾造瘘管、双J管，术后大出血均采取介入栓塞止血治疗。

1.3判定标准[2]
出血量(ml)=(出血前Hb-出血后Hb)/出血前Hb×全身血容量(ml)
全身血容量(ml)≈体重(g)×70%
Hb：血红蛋白(g/L)
1.4统计学处理
本次研究数据采用SPSS14.0软件包进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验结果以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1出血具体情况及结果
35例患者术后出血量800～2700ml，平均出血量(1200±680)ml。

出血量具体情况详见表1。

表1 所有患者出血量具体情况(n；%；g/L；mL)
术后出血时间例数 Hb下降失血量
≤1d 3(8.6) 26.3±3.6 750±60
2～7d 17(48.5) 45.6±4.1 1300±120
≥7d 15(42.9) 72.7±3.9 2500±180
2.2大出血后的处理
所有患者在出血后，均先以扩容、输血、局部压迫止血、药物止血、闭管等保守治疗进行止血，其中16(45.7%)例患者出血情况得到控制，仍有19(54.3%)例患者症状未缓解甚至加重，进行紧急介入栓塞治疗。

栓塞过程：行Seldinger穿刺技术，对股动脉进行插管，经数字减影血管造影后，用明胶海绵、自身血凝块、弹簧圈等栓塞剂永久性栓塞出血部位，对对侧肾功能有损伤的患者，尽量靠近出血部位栓塞终末分支[3]，同时静滴肌酐，恢复受损肾功能。

其中有1例患者因出血难以控制，切除肾脏。

余下18例均在有效止血后逐渐恢复，出院后1～3个月进行随访，未再发生出血情况。

所有患者术后
数字减影血管造影表现情况详见表2。

表2 DSA介入表现(n；%)
DSA介入表现例数比例
假性动脉瘤合并静脉瘘 1 5.3
血管破裂造影剂外渗 3 15.8
单纯性假性动脉瘤 9 47.3
动静脉瘘 6 31.6
3 结论
经皮肾镜取石术由于具有创伤小、安全性高、患者术后恢复快等优点，成为
近年来泌尿外科治疗肾脏结石及输尿管上段结石的主要手段，术后出血为常见情况。

常见的并发出血的病因包括：肾假性动脉瘤、肾盂肾盏撕裂、穿孔、肾血管
破裂等。

经Ahmet Ali Sancaktutar[4]等研究发现早期大出血多为肾段、肾叶或弓
状动脉受损，术后5～7天出血多为并发假性动脉瘤。

假性动脉瘤主要是由于手
术令动脉壁破裂后出现的搏动性血肿；而动静脉瘘的出现主要是手术令细小的动
脉与静脉受损，导致动脉血直接流入静脉内[5]。

经Mehmet Akif Diri等[6]国外友
人研究结果表明经皮肾镜取石术术后并发大出血的原因包括：术中盲目进行反复
穿刺，筋膜扩张器扩建通道时用力过度或是深度过甚，在手术视野不清晰的情况
下盲目进行操作，输尿管镜进行碎石时振幅过大等。

其他主观因素包括患者术前
有高血压、感染、糖尿病、凝血机制缺陷障碍等。

充分的术前准备可降低术中及术后大出血的机率，其中包括：(1)检查患者术
前的凝血功能，若患者有凝血异常，要先排除患有血液系统疾病，若术前因其他
疾病服用抗凝药物，应停用2周后复查凝血功能，待凝血机制正常后方才进行手术。

出现血小板降低的患者应在术前2d适当补充血小板[7]。

(2)肾脏CT检查：CT 检查不仅供手术时经皮肾穿刺通道部位使用，还能在术前发现患者是否出现后位
结肠、异位血管等情况，为手术过程中避免触碰到周围脏器提供了有力的依据。

(3)术前应对合并慢性疾病的患者进行血压、血糖及抗感染的积极治疗。

术中若出
现由肾盂肾盏撕裂或是穿孔导致的大出血，多为扩张建立经皮肾通道时，用力过
大或过深导致的，在穿孔时，尽量采用旋转挤压式缓慢前进[8]，防止因扩张器过
深造成肾盂或对侧肾实质受损。

出现多发结石Ⅰ期取石时，不能仅限于单通道取石，造成输尿管镜振幅大令盏颈撕裂出血，可在Ⅱ期时再次进行手术。

碎石过程
中应沿着结石边缘击碎结石，然后逐步吞食，最后将所有结石全部击碎，分批次
取出，利用逐步吞食法，清除残留的结石，可以防止肾集合系统被击穿，引发大
出血，对于硬度过大的结石，可选用钬激光碎石，其手术视野相对更为清楚，且
出血量少，对肾脏组织的损伤也小。

术后发生大出血后，介入栓塞治疗时应尽量靠近出血根部进行栓塞终末枝血管，才能最大程度的保留肾功能，特别是对于孤立肾患者或是对侧肾功能降低的
患者来说，更是首选。

超选择性肾动脉拴塞术已成为治疗肾脏出血的金标准[9]。

若出现肾主干血管受损或是肾实质严重受损的患者，经超选择性肾动脉拴塞术术
后仍无改善的患者，还应转向开放性手术治疗，严重者需切除肾脏。

本次研究中，经超选择性肾动脉拴塞术治疗后的患者有18例均痊愈出院，其中1例因止血无效，行肾脏切除术。

常用的栓塞剂包括明胶海绵、自身凝血块、弹簧圈等。

通常
明胶海绵、自身凝血块会在术后的3周内被机体自行吸收，被栓塞的血管会恢复
其局部功能。

而使用弹簧圈时，内径应小于20%，防止弹簧圈释放后影响栓塞效果。

通常情况下假性动脉瘤出血后应先用明胶海绵栓塞，不可用弹簧圈进行栓塞，
避免栓塞剂通过动静脉瘘口回流，引发肺动脉栓塞[10]。

本次研究表明，在行皮肾镜碎石手术前应对手术有充分的准备，术中在穿刺时注意操作方式及力度，一旦发生皮肾镜碎石术术后出血，首先给予传统治疗方式进行止血，若经治疗后，效果不佳或是恶化者，则立即给予患者选择性肾动脉栓塞给予止血。

参考文献
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