关于印发国家电网公司变电站工程和输电线路工程监理工作表式的通知

设备缺陷通知单
表号： DJB-A9-04 工程名称：编号：
致项目监理部：
在设备开箱检查过程中，发现存在质量缺陷，
请协调处理。

附件：设备缺陷照片及使用说明
设备缺陷处理报验表
表号： DJB-A9-05
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上第号设备缺陷通知单中所述设备存在质量缺陷的
处理情况报告，请审查。

附件：设备缺陷修复后照片及报告
工程初步竣工验收申请单
表号： DJB-A10-01 工程名称：编号：
致项目监理部：
我方已按合同要求完成了工程，经公司三级自检验收
合格，请予以初步竣工验收。

附件：1、自检报告
交付中间验收交接表
表号： DJB-A11-01
工程名称：编号：
致项目监理部：
我公司负责施工的工程现已具备交付
条件，请组织查验。

工程变更申请单
表号： DJB-A12-01 工程名称：编号：
致项目监理部：
由于原因，
兹申请工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：变更详细使用说明（包括费用计算）
设计变更执行报验单
表号： DJB-A12-02
工程名称：编号：
致项目监理部：
我方已完成号设计变更通知单全部内容的施工，请予以查验。

详细情况
使用说明如下：
工程安全 /质量事故报告表
表号： DJB-A13-01
工程名称：编号：
致项目监理部：
年月日在发生事故，特此报
告。

附件：1、事故情况报告
2、事故现场照片
工程安全/质量事故处理方案报审表
表号： DJB-A13-02 工程名称：编号：
致项目监理部：
年月日在发生的事故，我公司已
于月日以上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况及处理方案报上，请审查。

附件：事故处理方案
工程安全 /质量事故处理结果报验表
表号： DJB-A13-03 工程名称：编号：
致项目监理部：
年月日在发生的事故，我公司现
已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。

附件：1、自检验收记录
2、现场恢复照片
监理月报
表号： DJB-B10
编号：
工程名称：
年月第期
项目监理部（章）：
总监理师：
报告日期：年月日
表号： DJB-B12
监理工作日志
工程名称：
本册编号：
姓名：
专业：
工作地点：
项目监理部：
起止日期：年月日至年月日
监理工作日志
表号： DJB-B12
第页，共页
年月日
星期：
气候：白天：
夜间：
气温：最高℃
最低℃
工作内容、遇到问题及其处理
旁站监理记录表
表号： DJS-B13 工程名称：编号：
日期及气候：工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
项目部：
质检员：
年月日
项目监理部：
旁站监理人员：
年月日
检验批工程质量验收统计表
表号： DJB-B14
工程名称：编号：致（建设管理单位）：
现报上工程检验批质量验收汇总，请查收。

序号
分项工程
名称
检验批部位、区段
验收记录
编号
验收时间验收人员
验收
结论
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
建设管理单位签收：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日期：
工程验评记录统计报审表
表号： DJB-B15
工程名称：编号：
致（建设管理单位）：
现报上工程质量验评汇总，请查验。

单位工程分部工程分项工程
验评总数
合格数
优良数
土建工程
优良率（%）
验评总数
合格数
优良数
安装工程
优良率（%）
工程试验记录汇总表
表号： DJB-B16
工程名称：编号：
序号试验项目试验单位报告编号试验结果核查人日期
发出文件记录表
表号： DJB-B17
工程名称：编号：
序号发出文件名称文件编号发往单位日期发文人接受人
接收文件登记表
表号： DJB-B18
工程名称：编号：
序号接收文件名称文件编号文件来源份数接收日期接收人
工程付款申请汇总表
表号： DJB-B19
工程名称：编号：
序
号
付款申请
名称
文件编号签证日期
施工单位报审
金额（万元）
监理审核
金额（万元）
建设管理单位
批准金额（万元）
设计变更通知单汇总表
表号： DJB-B20
工程名称：编号：
序
号
设计变更
通知单编号
专业接收日期接收人备注
工程项目设计计划报审表
表号： DJB-C1
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程设计计划，请审查。

附件：设计计划
设计承包单位（章）
设计总工程师：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
施工图交付进度计划报审表
表号： DJB-C2
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程施工图交付进度计划，请审查。

附件：
设计承包单位（章）
设计总工程师：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
本表一式份，由设计承包单位填报，建设管理单位、设计承包单位各存一份，项目监理部存份。

工程项目设计图纸报检表
表号： DJB-C3
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程设计图纸，请会检。

附件：
设计承包单位（章）
设计总工程师：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
本表一式份，由设计承包单位填报，建设管理单位、设计承包单位各存一份，项目监理部存份。

设计变更通知单报检表
表号：DJB—C4-1
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程设计变更通知单，请会检。

附件：
设计承包单位（章）
设计工程师：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
本表一式份，由设计承包单位填报，建设管理单位、设计承包单位各存一份，项目监理部存份。

设计修改通知单报审表
表号：DJB-C4-2
工程名称：编号：
工程名称合同编号
致项目监理部：
现报上工程设计修改通知单，请审查。

附件：
承包商（章）
设计修改签发人：年月日
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理师：年月日
监理工程师：年月日
本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

设计变更通知单汇总报检表
表号： DJB-C5
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程设计变更通知单汇总表，请会检。

设计承包单位（章）
设计总工程师：
日期：
序号设计变更通知单编号发出日期发出人备注
项目监理部核查意见：
项目监理部（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表一式份，由设计承包单位填报，建设管理单位、设计承包单位、施工承包单位各存一份，项目监理部存份。

国家电网公司输电线路工程建设
监理工作表式（2007版）
国家电网公司基建部二OO七年一月
编制与使用说明
1、《国家电网公司输电线路工程建设监理工作表式（2007版）》其内
容涵盖了《建设工程监理规范》（GB50319－2000）》的全部表式，并根据公司现行质量管理制度以及输电线路工程特点，增加了部分表式。

2、本表式适用公司系统 110kV 及以上输电工程项目，每个工程项目
可根据工程特点，选用其中的表式。

110kV 以下项目可参照执行。

3、本表式共分三大类，即：A类表13子类40种（施工承包单位用表）、B类表17种（监理单位用表）、C类表6种（设计承包单位用表）。

A类表子类说明如下：
A1：工程开工的报审表
A2：工程施工策划文件的报表
A3：工程分包、外委单位资格的报审表
A4：工程施工质量、试验、调试结果等的报验申请
A5：工程款支付的报审
A6：监理通知的回复
A7：工程进度的报审
A8：费用索赔的申请
A9：工程材料/构配件的报审
A10：工程竣工验收的申请
A11：工程变更、设计变更的报审
A12：工程质量事故的报审
A13：工作联系的表式
4、监理工作表式表号、编号填写格式要求：
1
1) 表号由三部分组成：
×××（工程类型代号）－×××（子类代号）－××（流水号）
S (线路)
子类编号A、B、C
最后的流水号只在A类表中使用。

已确定的表式，按规定的表号，不得变更。

在使用过程中需要增加表
式时，如果在同一子类中增加，则子类代号不变，流水号往上增加；如果增加子类，则子类代号中的编号往上增加，流水号重编。

2) 表式编号分两部分填写：
×××（单位代号）—×××（流水号）
单位编号(按进场顺序)
拼音字母（SG SJ SY JL）
拼音字母为单位性质的缩写，如：
SG：施工单位；
SJ：设计单位；
SY：试验单位；
JL：监理单位。

单位编号：根据合同的标段来区分多个同性质的单位。

流水号用来区分同一种监理表式，统一用三位数字填写，按形成的先
后顺序编号，第一份为001，第二份为002，……。

5、表式内容填写总说明：
1) 工程名称：以施工图设计文件名为准。

2) 项目部（施工、监理单位）名称以项目部公章为准。

按填写、使用
说明要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部的章。

3) 承包单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设
2
管理单位审查意见采用手写方式。

4) 所有姓名、日期的签署采用手写方式。

5) 项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，但在正页应签署
肯定性意见，并说明“具体意见附后”字样。

附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖项目监理部章。

6、一式多份文件应全部为原件归档。

文件的份数根据各参建单位留存
和各工程档案归档要求确定。

移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。

7、本表式由国家电网公司基建部组织，国网建设有限公司、浙江电力
建设监理有限公司、江苏省宏源电力建设监理公司、江西诚达工程咨询监理有限公司参与修订工作。

参与修订人员：朱艳君丁建阳钱联王力争张帆屠月海
孙大同
主要审查人员：徐志军杨棨王海龙黄山祥夏良生生红营
沈向明鲁金波陈兵
3
线路工程监理工作表式
A类表（施工承包单位用表）
1. DJS-A1-01工程开工报审表
2. DJS -A1-02分部工程开工报审表
3. DJS -A1-03工程复工申请表
4. DJS -A2-01项目管理实施规划报审表
5. DJS -A2-02 管理体系报审表
6. DJS -A2-03 安全文明施工二次策划报审表
7. DJS -A2-04 工程施工创优实施细则报审表
8. DJS -A2-05 应急预案报审表
9. DJS -A2-06一般施工方案（措施）报审表
10. DJS -A2-07特殊施工技术方案（措施）报审表
11. DJS -A3-01分包单位资格报审表
12. DJS -A3-02试验（检测）单位资质报审表
13. DJS -A4-01线路复测报审表
14. DJS -A4-02施工质量验收及工程类别划分报审表
15. DJS -A4-03工程质量中间验收申请表
16. DJS -A4-04试品/试件试验报告报验表
17. DJS -A4-05施工管理人员资质报审表
18. DJS -A4-06主要施工机械/工器具/安全用具报审表
19. DJS -A4-07特殊工种/特殊作业人员报审表
20. DJS -A4-08主要测量、计量器具检验报审表
21. DJS -A4-09 报审表
4
22. DJS -A5-01工程预付款报审表
23. DJS -A5-02工程进度款报审表
24. DJS -A6-01监理工程师通知回复单
25. DJS -A7-01施工进度计划报审表
26. DJS -A7-02施工进度调整计划报审表
27. DJS -A7-03变更工期报审表
28. DJS -A8-01费用索赔申请表
29. DJS -A9-01主要材料及构配件供货商资质报审表
30. DJS -A9-02工程材料/构配件报审表
31. DJS -A9-03材料/构配件开箱检查申请表
32. DJS -A9-04材料/构配件缺陷通知单
33. DJS -A9-05材料/构配件缺陷处理报验单
34. DJS -A10-01工程竣工验收申请单
35. DJS -A11-01工程变更申请单
36. DJS –A11-02设计变更执行报验单
37. DJS -A12-01工程安全/质量事故报告表
38. DJS -A12-02工程安全/质量事故处理方案报审表
39. DJS -A12-03工程安全/质量事故处理结果报验表
40. DJS -A13-01工作联系单
B类表（监理单位用表）
1. DJS-B1监理工程师通知单
2. DJS-B2工程暂停令
3. DJS-B3监理工作联系单
5
4. DJS-B4工程进度一级网络计划报审表
5. DJS-B5监理文件报审表
6. DJS-B6工程监理费付款报审表
7. DJS-B7工程竣工预验收申请表
8. DJS-B8会议纪要
9. DJS-B9监理月报
10. DJS-B10项目监理大事记
11. DJS-B11监理工作日志
12. DJS-B12 旁站监理记录表
13. DJS-B13工程试验记录汇总表
14. DJS-B14发出文件记录表
15. DJS-B15接收文件登记表
16. DJS-B16工程付款申请汇总表
17. DJS-B17设计变更通知单汇总表
C类表（设计承包单位用表）
1. DJS-C1工程项目设计计划报审表
2. DJS-C2施工图交付进度计划报审表
3. DJS-C3工程项目设计图纸报检表
4. DJS-C4-1设计变更通知单报检表
5. DJB-C4-2 设计变更通知单报审表
6. DJS-C5设计变更通知单汇总报检表 6
工程开工报审表
表号：DJS－A1－01
工程名称：编号：
致项目监理部:
我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，
特申请于年月日开工，请审查。

…项目管理实施规划（施工组织设计）已审批；
…施工图会检已进行；
…各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；
…安全文明施工二次策划满足要求；
…施工技术交底已进行；
…施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
…物资、材料准备能满足连续施工的需要；
…计量器具、仪表经法定单位检验合格；
…特殊工种作业人员能满足施工需要。

承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

分部工程开工报审表
表号：DJS－A1－02
工程名称: 编号：
致项目监理部：
我方完成分部工程开工前的各项准备工作，计划于
年月日开工，请审批。

…本单位组织的工程施工图会检已进行；
…作业指导书已制定并审查合格；
…施工技术交底已进行；
…施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
…物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；
…计量器具、仪表经法定单位检验合格；
…特殊工种作业人员能满足施工需要；
…现场具备安全文明施工条件；
…上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审批意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份、承包单位存份。

工程复工申请表
表号：DJS－A1－03
工程名称：编号：
致项目监理部：
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，
具备复工条件。

特报请审查，请予批准复工。

附：整改自查报告
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

项目管理实施规划报审表
表号：DJS—A2－01
工程名称：编号：
致项目监理部：
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程项目管
理实施规划（施工组织设计）的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。

附：项目管理实施规划（施工组织设计）
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

管理体系报审表
表号：DJS－A2－02
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程管理制度，请予审查。

附件：１、管理体系网络图；
２、管理制度清单。

承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审批意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存份。

安全文明施工二次策划报审表
表号：DJS－A2－03 工程名称编号：
致项目监理部：
现报上工程安全文明施工二次策划，请审查。

附件：1、安全文明施工二次策划
2、施工安全措施补助费和文明施工措施费使用计划
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设管理单位意见：
建设管理单位（章）：
项目经理
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存份。

工程施工创优实施细则报审表
表号：DJS－A2－04
工程名称编号：
致项目监理部：
现报上工程施工创优实施细则，请审查。

附件：工程施工创优实施细则
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设管理单位意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

应急预案报审表
表号：DJS－A2－05
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上重大事故/事件应急预案，请予审查。

附件：重大事故/事件应急预案
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
建设管理单位审查意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，项目建设管理单位、项目监理部、承包单位各存份。

一般施工方案（措施）报审表
表号：DJS－A2－06
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程施工方案（措施），请审查。

附件：
承包单位（章）：
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存份。

特殊施工技术方案（措施）报审表
表号：DJS－A2－07
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程特殊施工技术方案（措施），请审查。

附件：工程特殊施工技术方案（措施）
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设管理单位意见：
建设管理单位（章）：
项目经理
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存份。

分包单位资格报审表
表号：DJS—A3－01
工程名称：编号：
致：项目监理部
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担
下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩资料；3、拟分包合同；4、分包
单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证。

分包工程名称(部位) 分包性质工程数量拟分包工程合同额
分包工程占全部
工程比例
合计
承包单位（章）：
项目经理
日期
项目监理部审查意见：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设管理单位批准意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

试验（检测）单位资质报审表
表号：DJS－A3－02
工程名称：编号：
致项目监理部：
根据工程需要，经我公司审查，试验（检测）单位可提供
材料（仪表）试验（检测），请予批准。

附件：1、试验室的资质等级及其试验范围；
2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明；
3、本工程的试验项目及其要求。

承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
专业监理工程师
总监理工程师
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

线路复测报审表
表号：DJS－A4－01
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程线路复测测量记录，请查验。

附件：工程线路复测记录表
承包单位（章）：
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

施工质量验收及工程类别划分报审表
表号：DJS－A4－02
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上工程施工质量验收及工程类别划分表，请审查。

附件：工程施工质量检验工程类别划分表。

承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

工程质量中间验收申请表
表号：DJS－A4－03
工程名称：编号：
致项目监理部：
经我公司三级自检，工程具备第次质量中间验收条件，
特此申请，请审查。

附件：
1、自检报告
承包单位（章）：
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

试品/试件试验报告报验表
表号：DJS－A4－04
工程名称: 编号：
致项目监理部：
试品/试件经试验单位试验，现报上试验报告，请
查验。

附件：试品/试件试验报告单
承包单位（章）：
项目经理:
日期:
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
专业监理工程师:
日期:
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

施工管理人员资质报审表
表号：DJS－A4－05
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。

工程进行中如有
调整，将重新统计并上报。

附件：相关资格证件
承包单位（章）：
项目经理
日期
姓名岗位证件名称证件编号发证单位有效期
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份、承包单位存份。

主要施工机械/工器具/安全用具报审表
表号：DJS－A4－06
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及检验资料，请查
验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

名称编号检验证编号检验单位有效期
附件：相关检验证明文件
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
专业监理工程师
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份、承包单位存份。

特殊工种/特殊工作人员报审表
表号：DJS—A4－07
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。

工程进行中如有调
整，将重新统计并上报。

姓名工种证件编号发证单位有效期
附件：特殊工种作业人员资格证件
承包单位（章）：
项目经理
日期
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
专业监理工程师
日期
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各1份、承包单位存份。

主要测量、计量器具检验报审表
表号：DJS—A4－08
工程名称：编号：
致项目监理部：
现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具及其检验证明，请查验。

工程进行中
如有调整，将重新统计并上报。

附件：测量、计量器具检验证明
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
名称编号检验证编号检验单位有效期
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）
专业监理工程师：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各1份、承包单位存份。

大中型施工机械进场/出场申报表
表号： DJS-A4-09
工程名称：编号：
致项目监理部：
根据工程进场情况，我单位拟于年月日将
施工机械进/ 出场，请予以批准。

承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：。