食 品 流 通 许 可 申 请 书(完整)

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食品流通许可申请书
名称：
申请日期：
填写说明
一、本申请书由申请人填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、本申请书所称“申请人”是指申请食品流通许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；
③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

四、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写。

包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

五、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。

如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

六、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。

经营项目允许兼项选择。

七、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件。

八、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

食品流通许可申请表
不属于被限定人员的声明
申请人身份证号码，不属于《食品流通许可证管理办法》第三十三条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《食品流通许可证》的情形。

无违反《食品安全法》规定聘用不得从事食品经营管理工作的人员从事管理工作的行为。

特此声明！
法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）：
年月日
食品安全管理员信息表
申请人身份证复印件替代页
（住所）经营场所证明替代页
页眉内容
食品全专业技术人员、食品安全管理人员信息
6页脚内容
经营设备、工具清单
填写说明：食品经营设备或者工具应当与经营的食品品种、数量相适应，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。

经营单位：（签名盖章）
负责人：（签名盖章）
食品经营设施空间布局和操作流程
填写说明：
食品经营应当具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。

经营单位：（签名盖章）
负责人：（签名盖章）
年月日
编号:
《食品流通许可证》现场核查表
名称：
经营场所：
负责人：
核查日期：年月日
使用说明
1 本核查表适用于对申请《食品流通许可证》的单位进行现场核查评价
2 本核查表的内容：一、人员管理；二、场地要求；三、制度建立；四、设施要求每一个核查项目的评价意见为“符合”、“基本符合”或“不符合”
3 核查评价意见的确定标准：不符合项为0项，为合格；不符合项≥1项，为不合格
4 核查人员应针对某一核查结果为“基本符合”的项目提出相应的整改要求
5 核查人员应如实填写本核查表中的内容
9页脚内容
10页脚内容
页眉内容
11页脚内容
页眉内容
食品流通许可审批表
（）第号
申请单位：
地址：
法定代表人（负责人或业主）：电话：
经营面积：
申请时间：年月日受理时间：年月日
现场核查时间: 年月日事由:□新发□延续□变更□补发□注销核查意见：
核查人员签名：
年月日
审查意见：
食药所负责人签名：
年月日
审核意见：
食品流通监管科负责人签名：
年月日
审批意见：
机关负责人签名：
年月日
备注：
12页脚内容。