工伤保险待遇核定表(样表)
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直接对机构
拨付
银行名称
账户户名
银行账号
项
银
行
账
户
信
息
单位
银行名称
账户户名
银行账号
个人
银行名称
XXXX
账户户名
XXX
银行账号
XXXXXXXX
重核情形提示：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉 及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新 核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。
工伤保公民身份号码
XXXXXXXX
工伤发生时间
XXXX年XX月XX日
认定书编号
XXXXXXXX
工伤发生前12个月本人
平均月缴费工资（元）
XXXX.XX
上年度职工月平
均工资（元）
XXXX.XX
单位名称
XXXXXXXX
单位编号
XXXXXXXX
工伤保险待遇核定明细信息
彳寸遇项目
工伤基金支付金额（元）
不予支付 全额（元）
单位
个人
返还医保基金
1
医疗费
XX
XX
XX
XX
康复治疗费
XX
XX
XX
XX
3
辅助器具配置费
XX
XX
/
XX
4
住院伙食补助费
XX
XX
/
XX
5
市外交通食宿费
XX
XX
/
XX
6
—次性工亡补助金
XX
XX
/
XX
/
待遇汇总
XX
XX
XX
XX
补扣款
待遇发放时间
XXXX年XX月
接
收
款
申请人或受益人对上述决定有异议的，可以自收到核定表之日起六十日内向**市（区）人力资源和社会保 障局申请行政复议；或自收到核定表之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
**市（区）社会保险基金管理局（中心）
拨付
银行名称
账户户名
银行账号
项
银
行
账
户
信
息
单位
银行名称
账户户名
银行账号
个人
银行名称
XXXX
账户户名
XXX
银行账号
XXXXXXXX
重核情形提示：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉 及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新 核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。
工伤保公民身份号码
XXXXXXXX
工伤发生时间
XXXX年XX月XX日
认定书编号
XXXXXXXX
工伤发生前12个月本人
平均月缴费工资（元）
XXXX.XX
上年度职工月平
均工资（元）
XXXX.XX
单位名称
XXXXXXXX
单位编号
XXXXXXXX
工伤保险待遇核定明细信息
彳寸遇项目
工伤基金支付金额（元）
不予支付 全额（元）
单位
个人
返还医保基金
1
医疗费
XX
XX
XX
XX
康复治疗费
XX
XX
XX
XX
3
辅助器具配置费
XX
XX
/
XX
4
住院伙食补助费
XX
XX
/
XX
5
市外交通食宿费
XX
XX
/
XX
6
—次性工亡补助金
XX
XX
/
XX
/
待遇汇总
XX
XX
XX
XX
补扣款
待遇发放时间
XXXX年XX月
接
收
款
申请人或受益人对上述决定有异议的，可以自收到核定表之日起六十日内向**市（区）人力资源和社会保 障局申请行政复议；或自收到核定表之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
**市（区）社会保险基金管理局（中心）