申请医保报账申请书

尊敬的医保中心：
您好！
我是贵中心的一名参保人员，姓名：[您的姓名]，身份证号码：[您的身份证号码]。

在此，我因近期住院治疗，特向贵中心提出医保报账申请，现将有关情况陈述如下：
一、住院情况
我于[住院日期]因[住院原因]入住[住院医院名称]，住院期间共花费医疗费用人民币[医疗费用总额]元。

住院期间，我已按照医保政策的相关规定，在医保定点医疗机构进行治疗，并取得了出院小结。

二、医保政策及报销情况
根据我国医疗保险政策，我符合以下报销条件：
1. 我已按时缴纳医保费用，具备医保报销资格。

2. 住院期间，我所发生的医疗费用均在我市医保定点医疗机构产生，符合医保报
销范围。

3. 我已按照医保政策的相关规定，完成了住院期间的各项手续，并取得了出院小结。

三、申请报销金额
根据出院小结和医保政策，我本次住院可报销的医疗费用为人民币[可报销金额]元。

现将以下资料提交给贵中心，以便进行医保报账：
1. 我本人的身份证原件及复印件。

2. 我本人的医保卡原件及复印件。

3. 出院小结。

4. 医院出具的诊断证明。

5. 医疗费用清单。

6. 住院期间的医疗费用收据。

四、申请理由
我深知医保报账的重要性，为确保自身权益，特向贵中心提出医保报账申请。

在此，我承诺所提交的资料真实有效，并保证在申请过程中遵循医保政策，如实反映病情。

请贵中心在收到本申请后，尽快审核并办理医保报账手续。

如有需要，请随时与我联系，以便我配合完成相关手续。

感谢贵中心对我的关心与支持，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：[您的姓名]
联系电话：[您的联系电话]
申请日期：[申请日期]。