长护有创操作知情同意书2018.12

长期护理入户护理操作知情同意书
姓名：性别：年龄岁住址：
在长期护理开展过程中由于您的病情需要在家中进行一些护理有创操作，由于您的身体、病情等不利因素，在操作过程中可能会出现意料之外的紧急情况，由于家中无抢救设备，会延误抢救时机，甚至会危及生命，除此之外下列操作会出现相关的并发症：
一、留置尿管的风险及并发症
1、出血
2、尿管插入失败
3、尿路感染
4、尿管脱出
5、膀胱结石
6、神经反射导致心脏骤停
7、其它可能发生无法预料的或不能防范的并发症
二、留置胃管的风险及并发症
1、插管失败。

2、恶心、呕吐，误入气管，甚至造成误吸或窒息。

3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸、心跳骤停。

4、各种原因导致插管鼻腔、咽喉部、胃部粘膜损伤
5、其它可能发生无法预料的或不能防范的并发症
家属意见：
医护已经充分和我交待以上的风险，对此已经有充分思想准备，同意进行该项操作，一旦发生上述问题，本人理解这是医学上难以避免的并发症，愿意承担相关的风险。

1、留置尿管告知时间：护士签字：
患者家属签字：与患者关系：
2、留置胃管告知时间：护士签字：
患者家属签字：与患者关系：。