手术讲解模板：胆囊造瘘术
超声引导经皮胆囊造瘘术治疗老年急性胆囊炎的进展
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中国老年学杂志 20腹膜炎，怀疑胆囊穿孔者。（ 6） 胆囊 腔小、壁厚、可疑胆囊癌者。（ 7） 有 Charcot 三联征者〔8〕。
2 操作方法 胆囊穿刺造瘘术穿刺时可应用的入路有经腹腔和经肝两
种途径〔9〕。经肝路径便于固定及防止胆汁渗漏，经腹腔穿刺易 受到肝脏和结肠 干 扰，马 羽 佳 等〔10〕认 为 超 声 引 导 下 经 腹 腔 入 路发生胆瘘可能性较高，导致弥漫性胆汁性腹膜炎而使病情恶 化。而经肝入路能避免损伤胸膜膈面和肝内较大血管或胆管， 并经过较厚肝组织，可对造瘘管形成良好固定，出血和胆瘘的 发生率低。超声引导下有两种置管方法，即 Seldinger 法和 Trochar 法，置入指引导丝后，F6 － 10 号猪尾导管植入，置管成功是 超声见到猪尾管位于胆囊腔内，抽取胆汁进行培养，导管应外 固定于皮肤，避免导管脱落。一般成功率在 95% ～ 100%〔11〕， 置管失败的原因是瓷化胆囊或胆囊壁增厚，或者是胆囊腔内充 满结石，难以置管，或者是缺乏经验，以及患者不配合〔12〕。
急性胆囊炎是普外科常见的急腹症之一，大多数急性胆囊 炎是因为胆汁淤积并继发细菌感染，当机体抵抗力下降时引发 急性胆囊炎症，而胆汁淤积的原因主要是由于机械性梗阻，如 胆囊内结石形成，急性胆囊炎分为急性非结石性胆囊炎、结石 性胆囊炎。非结石性胆囊炎仅占急性胆囊炎的 2% ～ 15%〔1〕， 急性胆囊炎 80% 的发病原因是胆囊结石导致胆囊管梗阻的结 石性胆囊炎，而胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。70 岁以上人发病率为 13% ～ 50% ，80 岁以上人发病率为 38% ～ 53%〔2〕。这表明高龄患者易发生急性胆囊炎病的原因。急性 胆囊炎一般病例胆囊穿孔的危险是 3% ～ 18% ，平均约 10% ， 尤其是合并胆囊结石患者，我国急慢性胆囊炎发生穿孔率通常 约在 2% ～ 5% ，老年人的危险性则高达 40% ～ 70% 。老年人 急性胆囊炎急症手术死亡率高达 14% ～ 19% 。与之相反，同龄 人选择性手术死亡率却低至 0. 7% ～ 2% 。高龄、高危急性胆囊 炎患者病情变化快、发展快，易出现胆囊坏疽，引起中毒症状， 往往合并有严重的内科情况，如心血管疾患，呼吸系统疾病，糖 尿病，甚至是肾功能减退和衰竭，或者长期服用阿司匹林等抗 凝药物，这对麻醉、手术均有极高的风险，行急诊胆囊切除术， 手术死亡率和并发症发生率均较高，即使行胆囊造口术，病死 率也可达 6% ～ 20%〔3 ～ 5〕，同时术后的并发症发生率较高〔6〕。
胆囊炎治疗方案
胆囊炎治疗方案胆囊炎是指胆囊壁发生炎症引起的疾病，常见症状包括腹痛、恶心、呕吐等。
胆囊炎的治疗方案需要根据病情的严重程度和个体差异来确定。
本文将介绍一些常见的胆囊炎治疗方案，帮助患者更好地了解和应对这一疾病。
1. 药物治疗药物治疗是胆囊炎治疗方案的首要选择，可以通过抗生素和止痛药来缓解炎症和疼痛。
常用的抗生素包括青霉素类和头孢菌素类药物，可以有效杀灭引起炎症的细菌。
止痛药常用的有非甾体抗炎药和秋水仙碱类药物，可以减轻疼痛和不适感。
2. 饮食控制饮食控制是胆囊炎治疗的重要一环，可以通过合理的饮食来减轻炎症和症状。
患者应避免食用油炸、辛辣、脂肪含量高的食物，以免刺激胆囊和加重炎症。
同时，多摄入富含纤维的食物如蔬菜、水果和全谷类食品，可以促进胆囊的排泄功能，有助于炎症的缓解。
3. 小手术治疗对于复杂或严重的胆囊炎，医生可能会考虑进行小手术治疗。
常见的小手术包括经皮肝穿刺引流术和胆囊造瘘术。
经皮肝穿刺引流术是通过皮肤上穿刺，将引流管插入胆囊中，以排除胆囊内积液。
胆囊造瘘术是将胆囊与胆管相连，使胆汁能够直接排出，减轻胆囊的负担。
4. 胆囊切除术胆囊切除术是最常见、最彻底的胆囊炎治疗方法。
胆囊切除手术可以通过传统的开腹手术或腹腔镜手术进行。
腹腔镜手术是一种微创手术，手术创伤小、恢复快，被广泛应用于胆囊炎的治疗。
在胆囊切除术后，患者需要注意饮食和生活习惯，以预防并发症的发生。
总之，胆囊炎是一种常见的胆道疾病，及时、有效的治疗方案对于患者的康复至关重要。
药物治疗、饮食控制、小手术治疗和胆囊切除术等方法的应用需要根据病情的轻重和个体差异来确定，患者应积极配合医生的治疗建议，并在治疗过程中保持良好的饮食和生活习惯。
在治疗的过程中，患者应定期复诊并随时向医生汇报病情的变化，以便及时调整治疗方案。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。
2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。
4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1．有凝血功能障碍者。
2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6．无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2．积极纠正严重的内科合并症。
3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5．术前签署知情同意书。
【操作方法】1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
急性胆囊炎的治疗方案
急性胆囊炎的治疗方案概述急性胆囊炎是一种常见的胆囊疾病，导致胆囊发炎的主要原因是胆固醇结石或胆固醇结石与细菌感染的混合物。
本文将介绍急性胆囊炎的治疗方案，包括非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗1.药物治疗：–抗生素：对于急性胆囊炎患者，抗生素是必要的。
常用的抗生素包括阿莫西林-克拉维酸钾、头孢拉定等。
在使用抗生素之前，应进行敏感性测试，以确定最佳药物选择。
–胆碱能药物：胆碱能药物可以帮助控制胆囊收缩，缓解胆囊的痉挛和疼痛。
常用的胆碱能药物包括硫酸氨基甲酰胆碱和硫酸副甲状腺素等。
–镇痛药：对于急性胆囊炎引起的剧烈胆囊疼痛，可以使用可待因、吗啡等镇痛药来缓解疼痛，但要注意合理用药和避免药物滥用。
2.其他治疗措施：–饮食调整：建议患者忌食油腻、辛辣等刺激性食物，多食用高纤维膳食，如水果、蔬菜、全谷类食物等，有助于胆囊的排空和消化。
–休息与保暖：患者需要充分休息，保持足够的睡眠时间，并对胆囊部位保暖，避免寒冷引起的病情恶化。
手术治疗对于急性胆囊炎患者，如果非手术治疗无效或存在严重并发症，手术治疗是必要的。
手术治疗包括胆囊切除术和胆囊引流术。
1.胆囊切除术：–腹腔镜胆囊切除术：腹腔镜手术是目前最常用的手术方法，具有创伤小、恢复快的优点。
通过腹腔镜器械插入脐部小孔和腹壁上的其他小孔，切除炎症严重的胆囊。
–开腹胆囊切除术：对于病情严重的患者或合并其他疾病的患者，可能需要进行开腹手术。
这种手术方法适用于复杂的病例，但恢复时间较长。
2.胆囊引流术：–经皮经肝胆囊造瘘术：该手术方法通过皮肤和肝脏穿刺，插入引流管，将胆汁排出胆囊并引流到外界。
这种方法适用于患者病情较重，无法耐受手术的情况。
–经内镜胆囊引流术：也称为经胆道胆囊引流术，是通过内镜插入胃肠道，将引流管放置在胆囊中，使胆汁排入胃肠道。
这种方法适用于一些特殊情况，如患者有严重心肺疾病，手术风险较高。
随访与预防急性胆囊炎患者在治疗后需要定期复诊，并遵循以下预防措施： 1. 饮食调整：避免过多摄入油脂和刺激性食物，饮食宜清淡，避免暴饮暴食。
老年急症胆道外科中22例胆囊造瘘术分析
5中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT中外医疗2008NO .26CHI NA FO REI GN M EDI CAL TREATM ENT交流园地1资料与方法1.1一般资料本组22例,男16例,女6例,平均66.3岁,病程4h ～10d,平均7.3h 。
均表现为程度不同右上腹压痛、反跳痛、发热、寒战、黄疸等,以急性化脓性胆囊炎、胆石症、急性重症胆管炎为多,其中伴休克者16例,X 线胸透或胸片检查22例,慢性支气管炎15例,肺气肿18例,心电图检查其中21例均有异常改变,高血压病12例。
1.2方法22例患者均实施胆囊造瘘术,均痊愈出院,未见并发症。
2讨论2.1老年急性胆道疾病的特点胆道的结石、肿瘤、感染是老年人胆道的三大类疾病。
老年胆道急腹症仍然存在着“三多一高”现象,即急诊入院及急诊手术多、症状及体征不典型的多、并发症及伴发病多、病死率高。
老年人由于机体抵抗力低下,反应能力差,临床表现与病情不符,就诊时间较晚,病情较严重。
老年急性胆道疾病的临床特征有:①结石为主要发病诱因:由于结石压迫并刺激胆囊壁,易发生损伤、缺血、酿成穿孔。
特别是大的结石嵌顿压迫胆囊静脉主支,使其受阻不易回流,造成胆囊充血、水肿严重,容易穿孔,有报道:经B 超和手术证实为胆囊结石达86.3%(63/73)[1]。
胆结石的诊断主要靠B 超,但B 超漏诊时有发生[2]。
②发病急、病情重:老年人胆囊炎一旦发作,炎症不易局限,容易发生穿孔形成腹膜炎,发展为中毒性休克,迅速恶化。
③绝大多数老年人都存在1种以上的老年慢性病。
患者有合并症,主要有高血压、高血脂、C O PD 、糖尿病、冠心病等。
这些合并症给胆囊炎疾病的诊疗带来了极大的困难和风险。
对于合并有高血脂、血粘稠度高的病人,加之术前后禁饮食,要补充足够的液体,保证血液稀释和血容量,避免血液处于高凝状态[3],这些疾病有时会影响对急性胆囊炎的早期诊断,严重影响对急性胆囊炎症的耐受力,使机体的抗病能力进一步下降。
手术讲解模板：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
手术步骤：
癌症的存在，若手术前进行过逆行胰胆管 造影，十二指肠壶腹部曾经内镜直视检查 或做组织病理检查，对手术中探查和判断 将是十分有帮助的。探查还可提供有无肝 纤维化及因胆管病变长期胆汁淤滞而发生 门静脉高压症。
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
适应证：
2.胆总管末端狭窄。胆管末端的炎性瘢痕 狭窄，在胆道镜观察下可见组织炎性改变， 括约肌呈闭锁不全，此时虽可通过8mm探 条，由于括约肌功能不全，仍有胆汁郁滞 表现，此种情况，多因胆管末端结石引起。 慢性胰腺炎亦可引起胆管末端狭窄。
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
适应证： 3.十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反 复胰腺炎和胆管炎发作。
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
概述：
当大的吻合口。胆管空肠吻合 时，一般不主张用胆管侧壁与空肠端做吻 合，这是因为此种吻合方法常致后期吻合 口狭窄，以及由于吻合口胆汁引流不畅而 出现胆管末端结石或食物残渣存留，即所 谓“漏斗综合征”的发生，以及重复发生 胆管感染。端-端胆管空肠吻合和对端吻 合时采用胆管端套入方式的吻合，由于晚
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适应证： 4.先天性胆道畸形，如先天性胆总管囊性 扩张，囊肿切除后的胆道重建。
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
适应证： 5.胆道消化道吻合口狭窄。
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
适应证： 6.难以切除的胆管癌和胰头癌。
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
手术资料：Roux-en-Y胆道空肠吻合术
概述：
在胆管空肠端端、侧-端或端-端套入式吻合术后，尤其 常见，在确定施行胆肠吻合术时，选择胆 肠吻合方式应该记住这些特点。其二，增 大胆管断端的吻合口径，以避免吻合口 再次狭窄。对于扩张程度不很大的胆管， 在横断胆管时，再将胆管前壁从中剪开达 左右肝管汇合处或前壁呈V形剪开，均可 做成一个相
手术讲解模板：腹腔镜下胆囊切除术
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
手术步骤： 11.2 2.解剖Calot三角区
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
适应证： 具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔 镜下胆囊切除术：
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
适应证： 1.有症状的胆囊结石。
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
适应证： 2.有症状的慢性胆囊炎。
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
适应证： 3.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病 变。
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
手术禁忌： （2）梗阻性黄疸；
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
手术禁忌： （3）胆囊癌；
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
手术禁忌： （4）胆囊隆起性病变疑为癌变；
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
手术禁忌： （5）肝硬化门静脉高门静脉高压门静脉 高压症；
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠 管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生 理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐 部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气 体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅 为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或 抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液 则提示有肠管粘连。
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
术后处理： 13.1 1.胃管、尿管
手术资料：腹腔镜下胆囊切除术
术后处理：
病人清醒后即可拔除。但术中穿刺、电凝、 分离解剖时若损伤了胃肠道，在腹腔镜下 做了缝合修补，则应保留胃管，做持续胃 肠减压。急性胆囊炎手术中胆囊破裂，胆 汁污染腹腔者，尽管术中已反复冲洗，术 后仍需保留胃管。
胆囊造瘘后内镜下胆囊黏膜电凝消除术
基 础 加 局 部 麻醉 下 行 电切 镜 检 查 和 治 疗 。 通 过胆 囊 造 瘘 窦 道 插 入 Ｓ ｒ 前 列 腺 电切 镜 ， 别 用 滚 球 和 滚 桶 电 极 电 凝 消 除 胆 囊 ｔｚ ｏ 分
黏膜 ， 电凝 功 率 ６ ７ ， 桶移 动速 度 ｌ ０～ Ｏｗ 滚 ０～１ ｍ ｓ使胆 囊 内壁 呈 均 匀 ５～ ５ｒ ｎ 平 ａ
田 明 国 钱 云 娟 张 新 ① 胡 丹 温 新 元①
（ 通 大 学 第 二 附属 医院 肝 胆 外科 ， 南 南通
２６０ ） ２ ０ １
【 要 】 目的 摘
探 讨 胆 囊 造 瘘 后 经 内镜 电 凝 消 除 胆囊 黏 膜 的可 行 性 。 方 法
２ 胆 囊 造 瘘术 后病 人 在 硬 膜 外 麻 醉 或 ０例
・
１０ ・ １４
中 国微 创 外 科 杂 志 ２０ ０ ８年 １ ２月 第 ８卷 第 ｌ ２期
Ｃ ｉ ＪＭｉ ＩｖＳ ｒ， ｅｅ ｂｒ ０ ８ Ｖ １８ Ｎ ．２ ｈｎ ｎ ｎ ｕｇ Ｄ ｃｍ ｅ ０ ， ｏ． ． ｏ １ ２
・
临床论 著 ・
胆囊造瘘后 内镜下胆 囊黏膜 电凝 消除术
均 ３ ｉ。 术后 １ 月 胆 囊 腔 完 全 闭 合 者 １ ５ｍ ｎ 个 ２例 ， ３个月 完 全 闭 合 者 ５例 ， ３例 未 闭合 者 形 成 潴 留 性 囊 肿 。 结 论 用 电切 另 镜 电极 消 除 胆囊 黏膜 是 胆 囊 造 瘘 后 胆 囊 硬 化 闭 塞 的可 行 方 法 ， 可避 免 再 次 胆 囊 切 除术 。 【 键 词 】 胆 囊 闭 塞术 ； 胆 囊 造 瘘 术 ； 胆 囊 黏 膜 消 除术 ； 电 切镜 关
ｗａ ｅ ｔ６０ —７ ｔ ｈｅｒ ｌｅ — ａ ｒｌｅ ｃ ｓｏ ａｅ ｂ ｔ ｅ — １ ｓ ｓ ｔａ ０ Ｗ ｗｉ ｔ ｏｌ ｒｂ ｒｅ ｘ ｕｒｉｎ ｒ ｔ ｅｗｅ ｎ １ ｈ ０ ｍｍ／ｓ ５ ，ｗｈｃ ａ ｓｔｅ ｉ ｎ ｒｗａｌｏ ｈ ｙ ｔｈｏ ｏ ｅ ｏ ｓｙ ｉｈ ｍ ｋｅ ｈ ｎ ｅ ｌ ｆｔｅ ｃ ｓ ｍ ｇ ｎ ｕ ｌ
胆囊造瘘术危害有哪些
胆囊造瘘术危害有哪些作者：刘明强来源：《健康必读·下旬刊》2020年第06期【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）06-18--01什么是胆囊造瘘术？胆囊造瘘手术是一种较为简单的急救手术，其重要目的是引流胆汁以及降低胆囊压力从而消除胆道中的炎症。
主要受众为，耐受力较差且必须进行引流操作消除梗阻以及胆石病的患者。
高效且高质量的胆囊造瘘术能够挽救患者生命，改善患者身体以及局部情况，从而为接下来的手术奠定基础。
此类手术必须在胆囊管以及肝总管无梗阻现象时才能够有效操作。
但是目前由于绝大多数患者可以进行胆囊切除手术或者胆囊穿刺引流术，所以胆囊造瘘术已不多见。
在当今，尽管有很多国家已经将胆囊造瘘术代替了开腹的胆囊造瘘术，但无论如何，在现代胆外科病症的治疗过程中，尤其是对于中老年人患者，胆囊造瘘术仍然具有一定的作用与位置。
胆囊造瘘术中注意事项1 病情较重者，手术应尽快解除胆道内梗塞以及感染症状，并且减少不必要的勘察与操作，以免感染进一步扩大。
2 因为胆囊壁较为脆弱，且粘连程度较大，极易撕破，所以应尽量避免接触。
3 通过刮匙以及手指推挤胆囊内的结石过程中，应该避免损伤胆囊壁以及其他组织。
4 穿刺胆囊如果为白色液体，这说明胆囊管不通，在此过程中如果单纯引流不能解决梗阻以及感染问题，则需要进行胆总管的勘察与引流工作。
5 胆囊引流过程中应该使用质地脚软的乳胶管，从而保证引流过程中的物质流动通常，并且不要胆囊壁以及其他组织。
胆囊造瘘术后注意事项1 一般护理：按照全身麻醉手术后进行常规护理，在患者清醒后，需要改为半卧位，术后进行常规吸氧6h，进而促进CO2排出，在此过程中需要时刻观察患者呼吸频率以及血氧饱和度等指标，必要时进行相应操作。
根据剧情病情辅导患者进行轻微互动弄，不仅能够恢复胃肠运动技能，还能防止静脉血栓形成。
2 切口护理：术后需要观察患者切口部位有无渗血渗液现象。
外科手术教学资料：胆总管造口术讲解模板
手术资料：胆总管造口术
术前准备： 3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高 蛋白、高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。
手术资料：胆总管造口术
手术步骤：
1.开腹后向上牵开肝脏，显露肝十二指肠 韧带。剪开肝十二指肠韧带上的腹膜，小 心解剖出闭锁近侧的胆管，此时近侧胆管 往往扩张，易于辨认（图12.16.1.1.31）。先用针头穿刺胆总管（肝管），抽 出少许胆汁，证实系胆总管，拔出穿刺针 头，轻轻压迫使穿刺孔闭合。仔细游离出 胆管下端，妥善保
手术资料：胆总管造口术
手术步骤：
4.在距空肠升支40cm处，将 近端空肠与空肠升支做端侧 吻合，吻合方法同肠吻合术 （图12.16.1.1.3-3）。
5.将横结肠系膜裂孔与空肠 升支间断固定数针，以防术 后发生内疝。胆管空肠吻合 口后方放置烟卷引流1根， 自切口外端引出，然后间断 逐层缝合切口。
手术资料：胆总管造口术
注意事项：
5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无 胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在， 有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上 述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造 口，术后2～3d从空肠造口处流出较多胆 栓，待胆栓排出后，胆汁引流通畅。
手术资料：胆总管造口术
注意事项：
6.在肝门肠吻合术中，有的作者主张深入 解剖至肝内2.5cm深，此处可能存在较大 的胆管，分离过浅时，如肝门处无开放的 胆管存在，可能会影响手术的效果。但也 不可分离解剖得过深，因病儿在手术时常 常已合并胆汁性肝硬化，肝组织因硬化及 淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝 门，有可能导致门静脉破裂出血，甚至造 成术中死亡。
手术资料：胆总管造口术
概述：
型为
另一类，属于可矫治型胆道 闭锁（Correctable Biliary
腹腔镜胆囊切除术胆瘘
腹腔镜胆囊切除术胆瘘2011年12月28日，，，因腹痛到中心医院就诊，被诊断为胆囊多发结石。
同月30日，中心医院在全麻下为，，行腹腔镜胆囊切除术。
，，术后出现腹部疼痛、腹胀、高烧等不良反应，2012年1月2日彩超报告提示“腹腔积液待查”，但并未引起院方重视，直到1月4日病情恶化，磁共振胆胰管水成像检查，考虑胆瘘，建议转入上一级医院进一步诊治，本次住院7天，医疗费13463.20元。
2012年1月4日，，，被转入吉林大学第一医院进行抢救治疗，经查体：皮肤、巩膜中度黄染；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹压痛、腹肌紧张，无反跳痛；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩音呈实音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音约4次/分，未闻及气过水声及振水音；并经常规辅助检查，临床诊断为：弥漫性腹膜炎、胆囊切除术后。
于2012年1月4日在全麻下行剖腹探查术。
术中见腹腔内大量浑浊胆汁，总量约1000ml，吸净胆汁，见肝脏表面包被大量脓苔，胆囊缺如；探查胆道，见胆总管在肛门部横断，下方胆道在十二指肠球后段横断，中间缺如2.5㎝；胆总管直径0.25㎝，肝十二指肠韧带内有一直径约1㎝左右血管被横断，血管夹夹闭，上端血管断端无法找到；探查胆总管，右前、右后支通畅，左支胆道探子无法进入。
术中诊断：弥漫性腹膜炎，胆囊切除术后，胆道损伤；由于血管缺如较大，无法重建；胆道过细，腹腔污染极重，无法行胆肠吻合，行胆道外引流术，腹腔冲洗引流术。
经治疗病情好转，并于2012年1月20日从吉林大学第一医院出院，本次住院16天，医疗费为46957.84元。
当日，，，入住中心医院继续治疗。
给予保肝、保持引流管畅通及对症治疗。
在治疗过程中，因，，出现食欲减退、上腹部略腹胀、尿量较少、尿色深、胆管旁引流管欠畅通等症状，中心医院经研究决定将，，转入上级医院治疗。
本次住院17天，医疗费为6867.60元。
2012年2月6日18时30分，，，转入中国人民解放军总医院（即北京301医院）治疗，诊断为：胆道损伤，胆道外引流术后，并于2012年3月6日，对，，行腹部探查、腹腔粘连松解、肛门部胆管探查形成、胆肠吻合术。
手术讲解模板：胆囊肠吻合术共56页
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
手术讲解模板：胆囊肠吻合术
、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
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手术讲解模板：肾造瘘术
1.放置造口管时应将造口管的端部放在肾 盂内，不要扭曲成角，防止引流不畅。肾 积水引流后，扩大的肾盏、肾盂逐渐回缩， 原来在肾盏中引流良好的造口管可发生引 流不畅，因此，若术中因某些情况造口管 只能放在肾盏内时，要选择适合与肾盂通 畅的肾盏。
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注意事项：
2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。在 有脓块或出血时，更应冲洗，清除脓块、 血块或蛋白样块状物，保持引流通畅。术 中发现肾实质切口处渗血，可暂时压迫止 血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳 孔处行褥式缝合止血。若有血块堵塞造口 管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造 口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引 流。
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注意事项： 3.对于有出血倾向、凝血功能障碍或肾实 质充血水肿明显者，为了解除梗阻需急诊 处理时，最宜行肾盂或输尿管上段造口。
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术后处理：
1.将造口管连接在床旁消毒引流装置上， 保护好造口管，防止造口管脱出或扭曲成 角。引流装置应注意无菌、清洁，按期更 换。
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2.根据病变情况及病人全身耐受能力等选 择合适的造口方法。肾盂分离＜3cm者， 经皮肾穿刺较为困难，宜选用原位肾造口 或游离肾造口术。
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术前准备： 3.应用抗生素预防及治疗感染。
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手术步骤： 1.切口
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手术步骤： 于患侧第12肋缘下作长6～8cm切口，切开 皮肤、皮下组织和浅筋膜，显露背阔肌和 腹外斜肌（图7.2.12.1.2-1）。
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术后处理： 5.橡皮引流管在术后3～4d内取出。
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术后处理：
6.需长期放置引流者，首次更换造口管可 在术后3～4周进行，更换造口管时宜准备 好两根造口管（一根管径与原造口管相当， 另一根则比原造口管管径略小些），在拔 出原造口管时，应立即放置备好的造口管， 插入深度与原管相同。更换造口管后即时 检查引流管通畅情况。
手术讲解模板：残余胆囊切除术
手术资料：残余胆囊切除术
手术步骤： 刀围绕胆囊壁外周行锐性分离[图2 ⑵]。
手术资料：残余胆囊切除术
手术步骤：
⑶显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈 部时，在其内上方找到胆囊动脉。在贴近 胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端 双重结扎[图2 ⑶]。
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手术步骤：
⑷分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向 外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管， 分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者 关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后 切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后 加缝扎[图2 ⑷]。对肝床上出血不止处， 加以缝合，或用大网膜堵塞止血。
注意事项：
预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意， 应仔细分离胆囊周围的粘连，看清胆囊管 与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先 用丝线围绕胆囊管打一松结，然后自胆囊 底部向颈部分离，分离至颈部证明该管是 胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断。
手术资料：残余胆囊切除术
注意事项： ⑹在分离胆囊过程中，胆囊管因脆弱而突 然被撕断，断端回缩于粘连之中，勉强分 离寻找，往往可损伤胆总管。
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手术步骤： 2.切口 一般取右上经腹直肌切口；或右 上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽的病人， 可采用右肋缘下斜切口[图1 ⑴]。
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手术步骤：
3. 探查 首先探查肝脏色、质，有无肿大或 萎缩、异常结节、硬变和脓肿，分别探查 右叶膈面和脏面、左叶。其次探查胆囊的 形态、大小、有无水肿充血、坏死、穿孔 等，轻挤胆囊能否排空，囊内有无结石， 胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿，胆囊周围 粘连情况。顺势左手示、中指伸入网膜孔 内，左拇指置肝十二指
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手术讲解模板：胆总管探查造口术
手术资料：胆总管探查造口术
手术步骤：
下端，如能顺利通过则表示胆管下段无明 显狭窄，如F-10号导尿管不能通过，则予 更换F-8号尿管试探仍不能通过，则说明 胆管下端有梗阻和狭窄（图1.11.2.1-4～ 1.11.2.1-8）。
手术资料：胆总管探查造口术
手术步骤：
此时可更换金属胆道扩张器5号探子（直 径5mm）探查胆道下端。扩张器沿胆管下 段走行方向滑行，若受阻而不能进入十二 指肠，将胆道扩张器稍加压力后可通过狭 窄段并有阻力突然消失之感，说明已进入 十二指肠并可在十二指肠腔内扪及胆道扩 张器探头，此种情况多为乳头部的膜样狭 窄，并可逐次更换扩张器至6
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手术步骤：
6.有高位胆管狭窄的病人，如肝总管狭窄 或左肝管开口处狭窄等，多由于原发性肝 胆管结石屡发化脓性胆管炎、胆管溃疡、 结石嵌顿所继发，于狭窄环以上胆管常充 满结石，必须先将狭窄的肝管切开，才能 取出结石并进一步进行肝内胆管探查及取 石（图1.11.2.1-10）。 7.左侧或右侧肝胆管开口处结
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手术步骤：
石阻塞时，可在直视下用取石钳或刮匙取 出结石，尽可能取净左、右肝管一级分支 内结石后，进而探查右前叶、右后叶胆管， 左内叶以及左外叶胆管内有无结石及狭窄， 如有结石应尽量取净（图1.11.2.1-11）。 8.胆总管经切开探查及取石后，应常规行 胆总管引流术。虽有人主张对少数胆管下 端通畅无
手术资料：胆总管探查造口术
手术步骤：
性胰腺炎等慎重选用。探查明确胆管下段 病变后，对肝总管及左右肝管用胆道探查 器械继续探查有无结石及狭窄（图 1.11.2.1-9）。 5.对肝胆管结石病人胆道探查，除上述肝 外胆总管、胆管下段的探查外，更应重点 探查近侧胆管及左右肝胆管的病变。为此， 胆总管的胆道探查切口应向上延长，以能 显露左右肝管开口及尾叶胆管开口为宜。
造瘘口基础知识ppt课件
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著名肛肠外科学家，医学教育家，中国造口之父
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学习目标
能力目标：能对造口人群正确实施护理；会对造口人士人进行健康指导 知识目标：熟悉造口的定义；能说出造口的目的及分类；能掌握造口产品及 附件产品的使用方法 素质目标：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱
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Thanks!
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6、旅游
旅游是有益身心的事，无论乘坐船、飞机、 火车对造口均不会有影响。但应将造口用品 放在随身行李内，以便随时更换，同时，应 带比平常较多数量的造口袋，以备紧急之需
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造口手术的目的是提高生活质量，术后患者的生活质量得不到改善，手 术便没有任何意义
造口护理的终极目标
提高 生活质量
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不良气味的散发可能成为造口者最头痛的 问题。不良气味的产生通常来自于脂肪痢 或是肠道的细菌将某些特殊的食物发酵， 产生酸性且令人不适的气味。
玉米、洋葱、蛋类、大蒜、葱头、芦笋、花椰菜、香辛类的调味品 等
多喝去脂奶或酸奶，食用含叶绿素高的;. 绿叶蔬菜有助于控制粪臭
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避免进食容易引起腹泻的食物
由于肠道功能的不完整，因 此造口患者比正常人更容易 产生胃肠道不适，尤其腹泻
正常现象，多为局部淋巴回流受阻所致，一般6~8周逐 渐消退。
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圆形、椭圆形或不规则形
当肠黏膜为淡红色发亮时则说明黏膜水肿，水肿是术后正常现象，多为局部 淋巴回流受阻所致，一般6~8周逐渐消退
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二、造口的目的
1、临时通道：缓解梗阻、恢复功能 2、永久性“器官”：因疾病而中段
手术讲解模板：结肠造瘘关闭术42页PPT
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 பைடு நூலகம்澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
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手术资料：胆囊造瘘术
并发症：
对可能并存的胆道高压、胆管炎起到减压 引流作用，有利于胆道炎症的消退，为二 次手术创造条 件。术后经导管造影可发现可能遗漏或并 存的胆道疾患。本组有1例合并中毒性休 克患者术前无黄疸，术中见胆总管不扩张， 也未扪及结石，采用本方法手术后造瘘 管引流胆汁量较多，经造影后发现胆总管 下端有一直径
手术资料：胆囊造瘘术
手术步骤：
落。香烟引流用安全针固定[图1 ⑽]，以 免滑入腹腔。把大网膜覆盖于胆囊周围， 预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连，为二次 手术创造有利条件。
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手术步骤： 逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫 起，固定在腹壁上[图1 ⑾]，以防脱落和 扭曲。
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谢谢！
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术后护理：
7.胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每 日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、 混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起 可间断用生理盐水灌洗引流管。
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术后护理：
8.胆囊引流管一般于术后2周左右拔除。 拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应， 经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、 胆管内无异常发现后，方可拔管，否则， 引流管应保留至下次手术时拔除。
注意事项： 1.病情多危重，手术应尽速解除胆道梗阻 和感染，减少不必要的探查和操作。
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注意事项： 2.因胆囊壁常较脆弱，分离粘连时，容易 被撕破，扩散感染，应尽量避免。
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注意事项： 3.用刮匙或钳取石时，或用手指推挤胆囊 管内结石时，应避免损伤胆囊壁或撕断胆 囊管。
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手术步骤： 不妨碍探查，最好不全部分离。病情允许 时，应进一步探查胆道，再探查肝、脾、 胰等。
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手术步骤：
4.穿刺减压 显露胆囊底部，其周围以盐 水纱布垫隔离保护。选定距肝面下2cm处 作造瘘，先在胆囊壁上作一直径为1cm的 荷包缝合，暂勿结扎。轻轻提起缝线，在 其中央穿刺，抽出胆汁减压。观察胆汁颜 色、混浊度，有无脓性改变，并送镜检及 培养[图1 ⑵]。
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术后处理： 3.静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中 毒，肌注维生素b、c、k。
手术资料：胆囊造瘘术
术后处理： 4.给予广谱抗生素，直至体温恢复正常3 日，血白细胞不高时为止。
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术后处理： 5.危重病人适当输血。
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术后处理： 6.术后第2日拔除香烟引流。
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手术步骤：
3.探查 由于病情严重，不宜行广泛探查， 主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位 置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死 穿孔，胆囊肉有无结石、蛔虫，尤其是胆 囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔， 可轻挤胆囊，试验能否排空，以证明有无 结石梗阻[图1 ⑴]。胆囊周围粘连是保护 胆囊的自然屏障，若
胆囊造瘘术
手术资料：胆囊造瘘术
胆囊造瘘术
科室：普外科 部位：胆 麻醉：全身麻醉
手术资料：胆囊造瘘术
概述：
胆囊造瘘术是一种较简单的急救手术，目 的在于引流胆汁、降低胆压，消除胆道炎 症，对耐受力极差而又必须及时引流解除 梗阻的胆囊炎或胆石病的重危病人，能挽 救生命，改善全身及局部情况，为再次手 术打下基础。这种手术必须在胆囊管及肝 总管无梗阻时才能奏效。现在，由于大部 分病人可行一期胆囊切除，以及
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注意事项： 4.穿刺胆囊如为白胆汁，说明胆囊管梗阻 不通，则单纯胆囊引流不能解决胆道梗阻 和感染问题，应争取作胆总管探查和引流。
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注意事项： 5.胆囊引流应选用中号质软、有弹性的乳 胶管，以保证引流通畅，又不致压迫损伤 胆囊壁。
手术资料：胆囊造瘘术注Biblioteka 事项：手术资料：胆囊造瘘术
术前准备： 6.有肠麻痹或腹胀者，术前行胃肠减压管 减压。
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手术步骤： 1.体位：仰卧位，头胸部右腰部稍垫高， 膝下放软垫使腹肌松驰。
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手术步骤：
2.切口 一般采用右上腹直肌切口，长约 12cm，若病人肥胖或肋弓角宽，也可用肋 缘下斜切口（kocher’s incision），外 侧勿超过第9肋尖，不然将影响到很多运 动神经。
术前准备： 1.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
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术前准备： 2.应用广谱抗生素控制感染。
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术前准备： 3.黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维 生素k，术中应用止血剂静脉点滴。
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术前准备： 4.重症病人应输血。
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术前准备： 5.中毒性休克病人应积极抢救休克治疗， 但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则 应边抢救边手术。
6.如胆囊底部或体部已有小片坏死，应在 坏死部分切开或扩大穿孔，取出结石或蛔 虫，放入导管造瘘。如胆囊颈部有穿孔， 宜先作缝合，再于胆囊底部造瘘。
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术后处理： 1.休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧 位。
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术后处理：
2.禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹 不胀，肠鸣音恢复或排气时，可拔除胃管， 开始进全流质饮食，并适当减少输液量。 进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质 饮食，停止输液。
手术步骤：
7.如胆囊病变轻轻，胆道压力不高，胆囊 胀大不明显时，病变可能主要在胆总管、 肝总管或肝内胆管，病人即使有黄疸、高 热或中毒性休克症状，也不应做胆囊造瘘 术。应该探查胆总管、肝总管，解除病源， 并做胆总管的t形管引流。
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手术步骤：
⑴轻挤胆囊，试验能否排空 ⑵缝牵引线后穿刺减压 ⑶缝两圈荷包缝合后，切开胆囊 ⑷取出结石 ⑸用手指推挤出胆囊颈部结石
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术后护理： 3.静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中 毒，肌注维生素b、c、k。
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术后护理： 4.给予广谱抗生素，直至体温恢复正常3 日，血白细胞不高时为止。
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术后护理： 5.危重病人适当输血。
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术后护理： 6.术后第2日拔除香烟引流。
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概述： 胆囊穿刺置管引流术的运用，故此手术已 较少应用。
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适应证： 1.急性坏死性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿 孔，胆石症伴有中毒性休克、败血症、
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适应证：
2.胆囊炎、胆石症病变严重，肝十二指肠 韧带区域有严重炎症、水肿，分离易出血， 粘连重，解剖关系不清，胆囊切除有困难 者。
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手术步骤：
⑺]。如胆囊壁有坏死区域，则可用大网 膜一部分覆盖在胆囊壁上保护，引流管穿 过网膜引出[图1 ⑻]。但在一般情况下无 此必要，以免增加组织粘连，增加二期手 术分离的困难。
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手术步骤：
6.处理引流管，缝合腹壁 吸尽腹腔脓液 后，在胆囊下放一条香烟引流，与胆囊引 流管一起自右侧腹壁另作一小口引出。引 流切口不可太紧，以免拔香烟引流时造成 困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹 膜固定数针[图1 ⑼]。引流管在腹腔内行 径需注意勿使扭曲或过紧。引流管在皮肤 缝合处固定一针，以防脱
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适应证： 3.胆总管下段和乏特壶腹周围癌致胆管梗 阻，作内引流术有困难，或作为根治性手 术的初次准备性手术。
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适应证： 4.胆囊底或体部的外伤性破裂，而病人全 身情况很差者。
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手术禁忌： 不能抽烟，不能喝酒，一定要注意营养。
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手术步骤：
⑹安放引流管，收紧荷包缝合 ⑺如切口大，可作两层缝合 ⑻胆囊壁有坏死区者用网膜覆盖 ⑼将胆囊底部固定在腹膜上 ⑽引流管和香烟引流一起自腹壁另切小口引出
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手术步骤： ⑾引流管固定在腹壁上
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手术步骤： 图1 胆囊造瘘术。
手术资料：胆囊造瘘术
手术资料：胆囊造瘘术
手术步骤：
推挤，将结石移至胆囊内再取出[图1 ⑸]。胆囊内放入一条蕈状或伞状管，深 约3～4cm。将胆囊壁切口的浆肌层向内翻， 拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外 0.5cm处，再作一荷包缝合、 结扎固定[图1 ⑹]。如胆囊切口较大时， 可用丝线将胆囊切缘作全层间断缝合，外 层再褥式内翻缝合[图1
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术后处理：
7.胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每 日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、 混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起 可间断用生理盐水灌洗引流管。
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术后处理：
8.胆囊引流管一般于术后2周左右拔除。 拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应， 经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、 胆管内无异常发现后，方可拔管，否则， 引流管应保留至下次手术时拔除。
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并发症： 约0.8 cm结石，一般情况改善后于术后2 个月再行胆总管切开取石T管引流术，术 后恢复良好。
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术后护理： 1.休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧 位。
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术后护理：
2.禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹 不胀，肠鸣音恢复或排气时，可拔除胃管， 开始进全流质饮食，并适当减少输液量。 进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质 饮食，停止输液。
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手术步骤：
5.胆囊造瘘 在穿刺孔区用尖刃刀戳一小 口[图1 ⑶]，切口大小以能进入示指为合 适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有 胆囊结石，应用刮匙或取石钳取出结石 [图1 ⑷]。必要时，以手指伸入胆囊内探 查有无结石遗留。有时胆囊内有多数小结 石，可用生理盐水纱 布擦出。胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔