胆囊切除术的手术配合

皮下气肿和气体栓塞
高碳酸血症和呼吸性酸中毒
肩部疼痛
下肢静脉淤血和血栓形成
腹腔内脏器官缺血
体温下降
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腹腔镜技术并发症:
腹壁并发症: 切口出血和腹壁血肿 戳孔疝和感染 腹壁坏死性筋膜炎
其它 ： 肿瘤种植 传染病播散 术后肠梗阻 腹腔内感染
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腹腔镜胆囊切除术: （Laparascopic Cholecystectomy，LC）
腹腔镜下胆囊切除术的手术配合
手术室 陈俊
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解剖学
胆囊位于右季肋区，肝的下方胆囊窝内。 胆囊外形类似梨形，由一个球状的末端，中间的体部逐渐
变细自颈部和近端进入胆总管的胆囊管组成。分为胆囊底、 胆囊体、胆囊颈、胆囊管四部。
胆囊约7cm长可容纳30-50ml胆汁。
胆囊的远端部分呈现憩室样，外Байду номын сангаас称作Hartmann袋。
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急性结石性胆囊炎
手术治疗可分为：开腹胆囊切除 腹腔镜下胆囊切除
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微创的演变及概念
演 变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随
外科学发展而成长，成熟于外科学的现代
Halsted(1852~1922)：gentle surgery (轻柔外
科）提出手术原则:
➢ 组织轻柔操作
➢ 正确完全止血
中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝
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手术技术操作:
建立气腹：注入CO2气体维持压力在10-15mmHg（2.0kpa） 在脐下做一小切口，插入10mm穿刺鞘并插入腹腔镜。再另做
三个戳孔。经外侧戳孔抓住胆囊，并向前上方牵拉以分离于胆
囊的粘连，应用锁骨中线上肋缘下的戳孔插入另一抓钳，将胆
囊壶腹部向右下方牵拉以暴露Calot三角内的结构。完全分离胆
囊管与胆囊及胆囊管与胆总管之间的连接部后，用钛夹将胆囊
管钳夹离断，再分离胆囊动脉及其分支并尽可能靠近胆囊处，
将其钳夹离断。牵拉胆囊壶腹部并用电凝器切开腹膜和肝脏的
附着处，将胆囊切除。
将腹腔镜放在中上戳孔处，经脐孔处将胆囊取出。并对切除
胆囊进行病理检查。
外科操作技术的微创化 外科操作器械的微创化 微创的发展：依赖于观念的更新和器械的发展，
是有创到无创的（理想）的过度
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微创外科和外科微创化
微创外科：常指将微型摄象机和手术器械通过体 壁小切口放入体内后实施手术
外科微创化：指手术过程中将创伤控制在最小程 度,以降低创伤对全身的影响
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微创外科是临床医学发展的趋势
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术后护理:
心理护理 ：术后可通过与他人聊天、看书、听音乐 等活动来分散注意力，帮助患者克服焦虑情绪，使患者 积极主动配合医护人员做好各种治疗及护理，以利于身 体早日康复。 出院指导 ：指导患者遵医嘱按时服药。如有不适症 状，应及时与医护人员取得联系。
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Thanks
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Mouret 1987年报道成功实施LC术 与开腹胆囊切除术一样，已成为胆囊切除术 的首选方法 我国于1991年2月开展此项技术以来，已有近 30万人接受了该项手术 死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于2% 胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术
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LC的适应证:
有症状的胆囊结石 有症状的非结石性慢性胆囊炎 有症状和有手术指征的胆囊隆起性病 急性胆囊炎 部分无症状胆囊结石
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腹腔镜手术的仪器设备及器械:
光学设备 腹部入路设备 腹腔镜器械
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光学设备:
电子集成摄像机 腹腔镜
源于Hopkins1952年发明的杆状透镜 常用的是5mm和10mm两种 冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡 监视器 录像机
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腹部入路设备:
气腹: 气腹机 压力检测器 气瓶（CO2或其它） 套管穿刺针（有密封单项阀门）
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急性结石性胆囊炎
发病机制：可能是因胆囊管或胆囊于胆囊管的结合部被结石 或由结石引起的局部粘膜糜烂和严重性水肿造成梗阻所引起的。
病理学：发炎的胆囊体积增大其浆膜表面充血并可有坏疽或 坏死区。胆囊壁水肿和增厚，梗阻的结石通常填塞在胆囊壶腹 部或胆囊管处。胆囊腔可有脓或血性胆汁。
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急性结石性胆囊炎
实验室所见：85%病例中白细胞计数升高，半数病人的胆红素 升高，1/3有血清淀粉酶升高。 B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，有时可见结石堵在胆囊 的颈部。 鉴别诊断：急性阑尾炎、穿孔性或穿透性十二指肠溃疡、急 性或穿孔性胃溃疡及急性胰腺炎等。 合并症：穿孔、胆囊周围脓肿和瘘。 治疗: 住院治疗 选用有效的抗生素 经典治疗是胆囊切除术
腹腔镜在普外科领域的应用现状
已被广泛接受的手术：
胆道系统手术 胃肠外科疾病手术 脾脏手术 部分肝脏手术
尚未被广泛接受的手术：
腹部闭合伤和急腹症手术 肝癌、胰腺癌等手术 腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术
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腹腔镜的发展史
1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查 1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy” 1918年Goetze报道使用气腹针 1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹 1938年Veress发明带弹簧穿刺针 1960年Karl Storz发明冷光源 1963年Semm设计了气腹机
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脏器损伤:
常见的受损脏器 肝脏、十二指肠球部、横结肠等
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感 染:
切口感染和腹腔内感染 原因
➢ 胆囊炎症明显 ➢ 术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏 ➢ 取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口 ➢ 胆瘘等
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其它并发症:
切口疝 胆总管内钛夹游走 结石遗漏腹腔内 胆道出血 假性动脉瘤 肠梗阻等
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术后护理:
饮食 ：患者在麻醉清醒后，应注意规律进食，确保 定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，一般先以流食为主， 逐步添加其他食物，食物应尽可能选择清淡、易消化、 低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物。 早期活动 ：术后12h后，应鼓励患者下床做轻微的活 动，以促进肠蠕动及胃肠功能恢复，减轻腹胀，防止并 发症的发生。避免剧烈活动或搬动重物，以免损伤刀口 部位的肌肉。
症状：胆囊区持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛发生于进餐之 后疼痛部位位于右上腹、上腹或两者皆有。疼痛放射区也位于 右侧并朝向右肩胛骨尖端周围。恶心呕吐是除腹痛外唯一有价 值的其他症状。
体格检查：约80%的胆囊炎病人表现为体温升高。右上腹、 上腹正中或两处均有压痛，约半数病人在右上腹有肌紧张； 1/4病人有反跳痛。深触诊右上腹时，可出现呼吸暂停的 Murphy征。
微创是外科艺术的体现
A good surgeon must have an eagle’s eye, a lion’s heart and a lady’s hand
共同特点：创伤小、失血少、恢复快、痛苦轻、疤痕 小、住院时间短等 腹腔镜手术因其发展快、涉及多学科、多病种，是微 创外科的代表
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腹腔镜的发展史
1966年制造出第一套Hopkins内镜 1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术 1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹 腔镜胆囊切除术 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔 镜胆囊切除术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术
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Veress Needle
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电刀电凝:
电刀电凝器 单极和双极两种 单极电凝 止血可靠、组织损伤大、 产生烟雾大 双极电凝 止血可靠、组织损伤小、 烟雾少等优点
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腹腔镜技术并发症:
腹壁穿刺并发症:
大血管、网膜或系膜血管损伤
内脏损伤
气腹相关并发症:
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LC的禁忌证:
伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊 坏疽、穿孔、积脓等 伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎 胆囊癌或可疑胆囊癌 合并肝内外胆管结石 合并胆肠内瘘
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LC的禁忌证:
重度萎缩性胆囊炎 严重肝硬化伴门静脉高压症 全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良 伴有出血性疾病、凝血功能障碍 其它：
免气腹腹腔镜: 腹壁提起装置 套管穿刺针（不需要密封）
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腹腔镜器械:
无创抓钳 分离钳 剪刀 施夹钳 吸引 冲洗器 吻合器 标本取出袋 缝合线 针 持针器 电刀 其他：超声刀、氩气刀等
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气腹的建立:
直接穿刺法、开放法和闭合 开放法(Hasson法)最安全，适合 腹内粘连者 闭合法应用最广泛，使用Veress 针穿刺安全性相当高
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LC的并发症:
胆道损伤 出血 邻近脏器损伤 感染 其它：腹腔脓肿、残留结石等
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胆道并发症:
胆瘘 胆管狭窄 胆管损伤 胆道残余结石
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出 血:
胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂 胆囊床出血 周围粘连组织或网膜血管出血 腹壁戳孔出血 穿刺直接损伤血管
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术后护理:
呕吐的观察：呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二 氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕 吐现象的患者，护理人员要保持患者的呼吸道通畅，协助呕 吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成 吸入性肺炎，同时要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次 数及持续时间。 腹部体征的观察：观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、 腹壁紧张等体征。对放置腹腔引流的患者，应固定好引流管， 观察引流的量、性质、颜色，以及引流管是否通畅，切口处 皮肤有无红肿，是否有渗出液。
➢ 锐性解剖分离 ➢ 术野清晰干净
局限的微创概念
➢ 避免大块结扎
➢ 好的缝合材料
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微创的演变及概念
现代微创概念:
➢尽可能小的局部创伤 ➢尽可能好的内环境状态 ➢尽可能理想的手术效果 ➢尽可能短的康复时间 ➢尽可能好的心理效应
整体化微创概念
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实施微创的条件
微创观念和微创技术：两者缺一不可 微创技术：
胆囊管约2-4cm长，内含Heister螺旋瓣，可使胆汁顺畅地 进入胆囊，但对其流出产生阻力。
胆囊是由起自肝右动脉的胆囊动脉供血，胆囊的淋巴引流 到靠近胆囊壶腹部于胆囊实管用交文档界处上方的胆囊管淋巴结。
解剖学
肝外胆管位于肝十二指肠韧带内，右肝管与左肝管汇合成总肝管。 总肝管的长度因为受胆囊管和它汇合点的影响故变异很大。 胆总管穿过胰腺和十二指肠壁走行并在十二指肠壁内侧形成Vater 乳头。 胰管可能在Vater乳头处于胆总管公用一个出口或者在乳头处两管 分别开口。 胆总管的血液供应来自十二指肠后动脉、肝总动脉和肝右动脉。 胆囊和肝外胆管的静脉均回流到门静脉。胆总管和肝总管后方的淋 巴结引流两处胆管的淋巴。 由胆囊管、肝总管和肝的下缘为边界组成的Calot三角是胆囊切除 术时确定重要结构的手术标志。