肝纤维化标志物的检验

肝纤维化标志物的检验
肝纤维化又称肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病。

病理组织学上是由肝实质细胞变性坏死、间质结缔组织增生、肝细胞结节状再生、肥大等三者穿插混合而成的病理变化。

随病情发展，使肝脏小叶正常结构逐渐被改建的假小叶和肝细胞再生结节取代，肝脏终于萎缩改变。

肝纤维化的标志物通常用于判定肝内纤维组织形成的活跃状态和程度，主要有下列方法：①形态学方法，通过肝穿组织病理学检查而定；
②组织生化法，用生化法测定肝组织中脯氨酰羟化酶，此酶参与不溶性胶原的形成，在酒精性肝病中随病情进展而增高；③血清中羟脯氨酸、脯氨酰羟化酶、N-乙酰-β-葡萄糖胺酶（NAG）及Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）等测定，目前认为PⅢP最有意义。

迄今为止，常规肝功能试验尚无法诊断肝纤维化或早期肝硬化。

蛋白电泳上β-γ桥的出现对肝硬化具有特异性，但仅于肝硬化后期，且主要为酒精性肝硬化。

肝纤维化的实质是细胞外间质的结缔组织增生，其成分主要为胶原蛋白，还有各种糖蛋白和蛋白多糖等，测定血清中这些成分和其降解产物，以及参加代谢的酶有助于诊断肝纤维化。

（一）胶原及其代谢产物的测定
胶原类型多种，目前认为在肝内至少有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型，以Ⅰ和Ⅲ型为多。

早期肝硬化以Ⅲ型胶原增多为主；晚期以Ⅰ型为主。

血清透明质酸（hyaluronic acid，HA）、层黏连蛋白（laminin，即层板素）等非胶原蛋白，在肝炎后肝硬化及慢性肝血清中亦明显升高。

血清Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢP）是前胶原Ⅲ（PCⅢ）在氨基肽酶作用下的水解产物，其含量能反映Ⅲ型胶原的代谢情况，可作为早期肝纤维化的一种检验指标，但其在CPH、CAH、PBC及血色素病、酒精性肝病及其他各种肝病中均有增加。

（1）测定：
多用放射免疫分析法，参考值为8.9±2.0μg/L。

（2）临床价值
1）测定PⅢP不仅可帮助早期诊断肝硬化，并能无损伤地观察病程演变过程，可靠地反映肝纤维化的活动性和程度，有助于判定慢性肝病的预后及观察抗纤维化药物的疗效。

2）多数学者认为血清PⅢP与肝炎症、坏死和纤维化均相关，以与肝纤维化相关为主。

肝硬化早期或代偿期，肝内主要为前胶原蛋白合成和沉降增加，血清（PⅢP）可持续＞100ng/ml。

近年来发现肝脏炎症、坏死时血中PⅢP也显著升高，可能由于原有的胶原降解增加所致。

3）慢性肝炎患者PⅢP明显高于参考值，若其值逐渐升高持续5年以上，50%以上患者发展成肝硬化；PⅢP逐渐趋向正常者则很少发生肝硬化。

同时，血清PⅢP的浓度与门脉周围区纤维化的程度显著相关。

（二）透明质酸（hyaluronic acid，HA）
HA是一种糖胺多糖，是由组织内间质细胞生成，在肝内皮细胞降解为乙酸和乳酸。

在肝病患者，血清HA显著升高，尤其以肝硬化为著，并优于其他指标，并随着肝脏的破坏加重而升高。

故血清HA 水平反映了肝内皮细胞的功能，是诊断肝纤维化及肝硬化极有临床价值的血清学指标。

随着肝炎的发展，从急性肝炎→慢活肝→肝硬化，HA水平依次增高，提出诊断肝硬化的临界值为250μg/L。

Abraham 认为HA水平高低与肝活力呈明显正相关，认为HA为400μg/L可作为一衡量标准，并据此可预测因再灌注损伤引起的术后原发性移植肝无功能。

此外，HA在肝癌、类风湿、肾功能不全、系统硬化症等患者中也会升高。

目前看来，诊断肝纤维化的血清标志不是完善的。

较为可取的是联合测定具有不同机制的标志，例如PⅢP主要反映活动性肝纤维化，板层素主要反映基底膜增生，脯氨酸羟化酶主要反映胶原降解，以提高诊断的敏感性和特异性。

（三）血清酶试验
1.单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）及其同工酶
MAO存在于肝和肾细胞线粒体和结缔组织中，参加体内胺类代谢，并参与胶原形成。

肝脏结缔组织增多时，结缔组织中的MAO进入血内致血清MAO活性增高；肝细胞严重坏死时，大量肝细胞线粒体破坏，MAO释放入血亦致血中MAO增高。

以苄胺-偶氮-β萘酚作基质，采用比色法可测出MAO活性，参考值为12～40U。

用聚丙烯
酰胺凝胶圆盘电泳，可分出三种同工酶。

位于阴极者（MAO3）主要来自结缔组织；位于阳极者（MAO2或MAO1）主要来自线粒体。

肝硬化时血清MAO升高，以MAO3为主，且与肝表面结节形成过程平行。

急、慢性肝炎伴活动性肝细胞损害时MAO亦增高，以MAO2和MAO1为主。

原发性肝癌、甲状腺功能亢进、糖尿病和充血性心力衰竭时MAO亦会增高。

MAO反映早期肝硬化并不敏感，仅当肝内出现桥状纤维结缔组织时，大部分病例才升高（重症肝硬化患者MAO升高率达70%～80%）。

2.脯氨酸羟化酶（prolyl hydroxylase，PH）
PH是生物合成胶原纤维的关键酶，存在于细胞粗面内质网的腔内，可将胶原中所含脯氨酸羟化。

脏器发生纤维化时，其组织内及血清PH活性增加。

胶原中含有其他蛋白质所没有的大量羟化脯氨酸，它不是来源于游离氨基酸，而是在胶原合成过程中脯氨酸被羟化所致，可反映胶原蛋白的变动。

pH的β-亚单位性质稳定，多用放射免疫法测定，参考值3.95±1.19μg/dl。

50%急性肝炎、慢性非活动性肝炎
者pH升高，而慢性活动性肝炎、肝硬化者则100%升高。

慢性肝炎的pH浓度与肝纤维化程度平行，血清pH含量可以估计肝纤维化程度。

原发性肝癌者pH轻度升高，转移性肝癌者pH多属正常。

酒精性肝
病时pH亦升高，且随病情发展而继续升高。