神经内科专科护理常规(细分疾病版)

神经内科护理常规
****年**月修订
目录
神经系统疾病一般护理常规 (3)
短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA) (5)
脑梗死 (7)
脑出血 (9)
蛛网膜下腔出血 (12)
椎基底动脉供血不足 (14)
病毒性脑炎 (16)
癫痫 (18)
面神经炎 (20)
重症肌无力 (22)
腰椎穿刺术护理 (24)
全脑血管造影术前后护理 (26)
神经系统疾病一般护理常规
l、休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。

2、饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。

轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。

意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。

高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。

3、观察病情：密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。

4、危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。

备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。

5、安全护理：意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者加床挡防止坠床。

对于视力障碍、瘫痪、认知障碍。

年老者等应防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。

6、排泄护理：尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。

尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。

大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。

7、基础护理：室内定时通风换气，温度适宜。

注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。

协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、
洗脚、．洗头、理发等。

8、瘫痪护理：保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。

定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。

9、心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。

10、药物护理：正确、按时指导病人服药。

11、健康指导：向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效、预防复发的注意事项。

短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA) 概述短暂性脑缺血发作是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，症状一般持续IO一15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作。

（一）观察要点
l、观察和记录发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。

2、观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其他脑功能受损的表现。

（二）护理措施
1、执行内科一般护理常规。

2、保持呼吸道通畅，及时清除口腔呕吐物和呼吸道分泌物，必要时吸氧。

3、频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时人厕、沐浴以及外出活动时应有家人陪伴。

4、应鼓励病人增加及保持适当的体育运动，如散步、慢跑、踩脚踏车等，指导病人注意运动量和运动方式，选择适合个体的文体活动，做到劳逸结合。

5、用药护理指导病人遵医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。

应密切观察有无出血倾向，发现异常情况应及时报告医生处理。

6、做好健康教育，指导病人避免过度紧张和情绪激动。

（三）健康教育
l、主动采取预防措施，改变不健康的生活方式。

2、临床表现：发作突然，历时短暂，一般持续lO一15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，完全恢复，不遗留神经功能缺损体征，有反复发作病史。

3、饮食指导：指导病人改变不合理的饮食习惯和饮食结构。

选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，如多食谷类和鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果；少吃糖类和甜食；限制钠盐(<6g/d)和动物油的摄人；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配、荤素搭配；戒烟、限酒；控制食物热量，保持理想体重。

4、保持心态平衡长期精神紧张不利于控制血压和改善脑部的血液供应，甚至还可以诱发某些心脑血管病。

脑梗死
概述脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞，是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

引起脑梗死的主要原因是供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未能得到及时充分的侧支循环供血，使局部脑组织发生缺血、缺氧现象所致。

（一）观察要点
l、意识障碍程度。

2、注意观察有无脑水肿及脑疝发生。

3、抗凝治疗时注意观察有无出血倾向。

（二）护理措施
1、执行脑血管疾病一般护理常规。

2、急性期绝对卧床休息，头部不易过高，以利于脑部血液供应。

3、饮食护理：进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食。

多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，防止发生便秘，戒烟限酒。

吞咽困难者可行鼻饲饮食。

4、药物护理：使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物的剂量，密切观察意识和血压变化。

5、及时发现病人的心理问题，进行针对性的心理治疗。

（三）健康教育
l、疾病知识指导
(1)本病最常见病因是动脉粥样硬化，诱发因素为天气变化、情绪波动、不良生活习惯等
(2)临床表现：多在静态下发病，发病前25％的病人有TIA 发作史。

(3)主要治疗：溶栓，抗凝，抗自由基，扩血管，降低血粘度，抗血小板聚集，调整血压，降颅压防止脑水肿，脑保护治疗等。

2、康复指导
偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间，致残率较高，而且容易复发，应鼓励病人树立信心，克服急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。

3、饮食指导
指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良习惯，多吃蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄人和需要达到平衡，戒烟、限酒。

脑出血
概述脑出血，是指大脑实质内出血，绝大多数是因高血压、脑动脉硬化引起的，因颅内动脉瘤、血管畸形破裂出血者较少。

当用力或情绪激动时，血压突然升高，超过血管壁所能耐受的压力时，发生血管破裂而出血。

（一）观察要点
l、意识障碍程度。

2、瞳孔改变。

3、体温、脉搏、呼吸、血压。

4、再出血及脑疝先兆如剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、两侧瞳孔大小不等或忽大忽小等。

（二）护理措施
1、执行一般内科护理常规。

2、脑出血急性期给予一级护理，绝对卧床休息2～4周，尽量减少探视和不必要的搬动，床头抬高15。

～30。

，头置冰袋或冷水袋以降低通，室温保持在18～22℃。

3、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管切开。

4、观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔的变化。

5、给予氧气吸人，改善脑缺氧。

6、注意安全躁动不安时加用床档，取下义齿。

7、高热时按高热护理常规护理。

8、躁动不安血压持续升高时，遵医嘱及时镇静降压。

9、预防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留病人留置尿管，严格无菌操作。

10、预防压疮，保持皮肤清洁干燥，床铺平整无皱褶，翻身时按摩受压部位，骨隆突处置气垫、棉圈或海绵垫，使用电动气垫床。

11、口腔护理。

保持口腔清洁，每天用生理盐水清洁口腔2次。

12、保持大便通畅。

大便秘结时给予缓泻剂，必要时给予灌肠。

13、两眼不能闭合时用生理盐水纱布覆盖以免角膜干燥。

14、瘫痪肢体护理，如被动活动和按摩瘫痪肢体，保持功能位以防肌肉萎缩、关节僵直及足下垂。

有运动性失语者进行语言训练。

15、生活护理：对生活不能自理的病人及医源性限制活动的病人协助穿衣，进食，擦浴，大小便等。

（三）健康教育
1、主要病因与诱发因素：脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化。

诱发因素主要有情绪激动、精神紧张、兴奋、劳累、排便用力、气候变化等。

2、饮食护理：进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮
食。

多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，防止发生便秘，戒烟限酒。

吞咽困难者可行鼻饲饮食。

3、康复指导
偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间，致残率较高，应鼓励病人树立信心，克服急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。

蛛网膜下腔出血
概述蛛网膜下腔出血是指各种不同原因致脑或脊髓部血管破裂后出血流入脑室或脊髓
蛛网膜下腔引起的临床综合症。

多为先天性颅内动脉瘤或血管畸形所致。

（一）观察要点
l、突然起病，剧烈头痛、呕吐、颈项强直，不同程度的意识障碍和血性脑脊液。

2、再发出血征象，即在发病2—3周后，如又出现剧烈头痛、意识障碍、瞳孔一侧或双侧散大，对光反射消失、呼吸不规则甚至停止。

（二）护理措施
1、执行内科一般护理常规。

2、一级护理，急性期绝对卧床休息4一6周，头部抬高30。

，头置冰袋，减少搬动，以防再发出血。

3、意识清醒者，给予软食或半流质饮食，昏迷时给予鼻饲饮食。

4、头痛剧烈、恶心、呕吐，可用20％甘露醇加速静脉滴注，以降低颅内压，注意有无水、电解质紊乱。

5、保持呼吸道通畅，昏迷病人给予氧气吸人。

6、密切观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、意识和
瞳孔变化，发现病人高热、烦躁不安、昏迷、大小便失禁等，立即通知医生处理。

7、意识清醒者，嘱病人勿情绪激动、剧烈运动。

排便时，勿用力，以免再出血。

8、高热时，按高热护理常规护理。

9、昏迷时，按昏迷护理常规护理。

10、绝对卧床期间，协助进行生活护理，如协助病人翻身、穿衣、进食、擦浴、大小便等。

（三）健康教育
1、主要病因与诱发因素：蛛网膜下腔出血的病因很多，最常见的原因是先天性颅内动脉瘤、先天性动脉畸形和脑动脉硬化。

诱发因素为情绪激动、剧烈运动、劳累、用力排便、咳嗽等。

2.急性绝对卧床休息4—6周，床头抬高30。

，禁止搬动病人，防止再出血。

保持病室安静，避光。

预防便秘，排便勿用力，防止再出血。

3. 饮食护理：进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食。

多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，防止发生便秘，戒烟限酒。

椎基底动脉供血不足
概念椎—基底动脉系统短暂性血液供应不足，数分钟至数小时的供血区局灶性神经功能缺失，24小时内完全恢复，可有反复发作，常见的病因是动脉粥样硬化。

㈠观察要点
1.观察患者的血压情况。

2.观察患者有无头晕、恶心、呕吐情况。

㈡护理措施
1. 保持病室安静，充分休息，避免突然改变体位。

2. 定时测血压、脉搏，如发现血压过低，及时通知医生处理，以改善脑部供血。

3. 指导患者起床活动时要动作缓慢，预防体位性低血压的发生。

4.安慰关心病人，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用镇静药。

㈢健康教育
1.药物：遵医嘱按时服药，给予用药指导。

2.饮食：低盐、低脂饮食，多食蔬菜、植物蛋白及高纤维素饮食、忌辛辣等刺激性食物，禁烟酒。

3.运动与休息：生活规律化，保证充足的睡眠时间。

4.保持精神愉快，情绪稳定。

5.定时测血压、脉搏、呼吸，如血压过低，予以药物调整以改善
脑供血。

病毒性脑炎
概述病毒性脑炎(简称病脑)是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。

引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。

（一）观察要点
1、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

2、病人发热、头痛的性质，有无恶心呕吐，呕吐物的颜色、性质和量。

3、意识障碍程度，如病人神志是否清楚、昏迷程度及瞳孔的变化。

（二）护理措施
1、一般神经内科护理常规。

2、给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，高热时，鼓励病人多饮水，每日饮水应达2500——3000ml。

3、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。

嘱病人卧床休息保证病人身心得到充分休息。

4、腰椎穿刺术后，嘱去枕平卧六小时，观察穿刺处有无渗液，及时送检标本。

（三）健康教育
l、发生病毒脑炎时，常引起神经细胞的炎症、水肿、坏死
等改变，出现一系列临床表现。

通常都有不同程度的头痛、呕吐、精神面色不好，困倦多睡。

重者可有抽风、昏迷、肢体瘫痪、呼吸节律不整等表现。

由于病毒的种类不同，脑炎的表现也就多种多样。

2、高热的护理方法：寒颤时注意保暖，应用退热药时注意补充水分，及时更换汗湿衣服，防止受凉。

注意口腔清洁和皮肤清洁，进食清淡、易消化的饮食，如瘦肉稀饭、面条、青菜汤等。

4、避免皮肤粘膜的感染，防止病毒侵犯人体免疫力、防止病毒感染。

5、生活规律、劳逸结合、保障睡眠、增加机体免疫力、防止病毒感染。

癫痫
概述癫痫是一组由脑部和全身疾病等各种原因引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合症。

分为原发性癫痫和继发性癫痫两类。

（一）观察要点
1、发作形式，如抽搐次数、有无意识障碍、精神异常、特殊感觉、瞳孔散大、发绀、大小便失禁等。

2、抽搐期有无昏迷、全身肌肉强直、牙关紧闭、头后仰、两眼上翻、瞳孔散大对光反射消失、肢体抽动口吐白沫或血沫、呼吸暂停、口唇发绀、大小便失禁。

3、呼吸、心率和血压的变化。

（二）护理措施
l、癫痫发作时专人护理，平卧位，头偏向一侧，加用床档，以防坠床。

2、给予普通饮食，以清淡为宜，不宜辛辣食物。

发作频繁不宜进食者，给予鼻饲，注意补充足够的营养和水分。

3、保持呼吸道通畅。

4、发作后，病人有短暂意识障碍，可能出现昏迷或精神异常，应注意保持安静、密切观察病情变化，防止发生意外。

5、做好健康教育。

指导病人戒烟酒，避免过度疲劳、便秘、睡眠不足和情感冲动。

（三）健康教育
1、主要原因：本病与遗传有关，如先天染色体异常、也可能由脑畸形、结节硬化引起，或继发于颅脑外伤、各种脑炎、脑膜炎、一氧化碳、铅、汞中毒及妊娠、尿毒症、颅内肿瘤、脑血管病等。

睡眠不足、疲劳、饥饿、饮酒、便秘、情感冲动等都能激发癫痫发作。

2、护理措施：
(1)心理护理，即解除病人精神负担，增加治愈的迫切感及信心。

(2)防止发作时外伤。

(3)防止呼吸道窒息。

(4)提高对疾病的认识，加强自我保护能力。

3、预防指导：保持良好的生活规律和饮食习惯，避免过度疲劳、便秘、睡眠不足或情绪冲动，戒烟酒，禁止参与带有危险的活动，如攀高、游泳、驾驶及在火炉旁或高压电机旁作业。

面神经炎
概述面神经炎是茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，叉称为特发性面神
经麻痹，或称贝尔麻痹，是一种最常见的面神经瘫痪疾病。

（一）观察要点
l、观察病人眼裂闭合、口角漏水、面部表情肌瘫痪、额纹是否消失、吹口哨和鼓
腮不能等情况。

2、观察病人耳后和下颌角疼痛情况。

3、关心病人的心理状况。

（二）护理措施
1、一般神经内科护理常规。

2、心理护理病人突然出现面部肌肉瘫痪，自身形象改变，害怕遇见熟人，不敢出现在公众场所，容易导致焦虑、急躁情绪。

应观察有无心理异常的表现，鼓励病人表达对面部形象改变后的心理感受和对疾病预后担心的真实想法；告诉病人本病大多预后良好，并介绍治愈病例，指导克服焦躁情绪和害羞心理，正确对待疾病，积极配合治疗；同时护士在与病人谈话时应语言柔和、态度和蔼亲切，避免任何伤害病人自尊的言行。

3、休息与修饰，指导急性期注意休息，防风、防寒。

外出时可戴口罩，系围巾，或使用其他改善自身形象的恰当修饰。

4、饮食护理进食清淡饮食，避免粗糙、干硬、辛辣食物，有味觉障碍的病人应注意食物的冷热度，以防烫伤口腔粘膜；指导病人饭后及时漱口，清除口腔患侧滞留食物，保持口腔清洁，预防口腔感染。

5、预防眼部并发症眼睑不能闭合或闭合不全者予以眼罩、眼镜遮挡及点眼药等保护，防止角膜炎症、溃疡。

（三）健康教育
l、病因：受凉、感染、中耳炎、茎乳孔周围水肿及面神经在面神经出口处受压、缺血、水肿等均可引起。

2、临床表现：本病任何年龄、任何季节均可发病，男性比女性略多。

一般为急性发病，常于数小时或l～3天内症状达高峰。

3、主要治疗：改善局部血液循环，减轻面部神经水肿，促使功能恢复是本病治疗的主要措施。

4、预防并发症指导进食清淡软食，保持口腔清洁，预防口腔感染；保护角膜，防止角膜溃疡。

重症肌无力
概述重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR_Ab)介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经一肌肉接头处(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。

临床表现为部分或全身骨骼肌易疲劳，常于活动后加重，休息后减轻。

（一）观察要点
1、生活自理缺陷。

2、语言沟通障碍：与咽喉、软腭及舌肌受累或气管切开等所致的构音障碍有关。

3、营养失调低于机体需要量：与咀嚼无力、吞咽困难所致进食减少有关。

（二）护理措施
1、根据病情分级护理。

咀嚼肌、咽肌、四肢肌及心肌受累时一级护理，绝对卧床休息，以减轻肌肉疲劳。

2、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

病人进餐时间要充分，不可催促病人，以防引起吸人性肺炎。

咀嚼无力和吞咽困难者，以软食、半流质、糊状物或流鼻饲，以免发生窒息或误吸，补充足够的营养和水分。

3、保持呼吸道通畅，及时清除口腔呕吐物和呼吸道分泌物，必要时吸氧。

4、加强口腔护理，每日早、晚擦洗口腔各1次。

5、做好健康教育。

指导病人避免过度劳累、外伤、情绪激动、感冒及各种感染。

（三）健康教育
l、主要病因：与某些病毒感染后造成机体自身免疫异常有关。

2、心理指导：
消除其自卑心理与外界不良刺激，鼓励其进行正常的人际交往、保持乐观情绪，使其积极配合治疗。

使其保持情绪稳定，树立战胜疾病的信心。

3、饮食指导：
(1)进食低盐、高蛋白、富含钾、钙的饮食，以补充营养，减少糖皮质激素治疗质如肉汤、牛奶等为宜，并在药物生效后小口缓慢进食，反呛明显不能缓解时给予的不良反应。

(2)咀嚼无力或吞咽困难者，以软食、半流质、糊状物或流质如肉汤、牛奶等为宜，并在药物生效后小口缓慢进食，反呛明显不能缓解时用鼻饲流质，以免发生窒息或误吸。

4、休息、活动指导：
保证足够的睡眠，养成定时作息的良好习惯；注意劳逸结合，避免劳累。

腰椎穿刺术护理
概述腰椎穿刺术(1umbar puncture)是通过穿刺第3～4腰椎或第4～5腰椎间隙进入蛛网膜下腔放出脑脊液的技术，主要用于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。

（一）护理措施
1．术前护理
(1)评估病人的文化水平、合作程度以及是否做过腰椎穿刺检查等；指导病人了解腰椎穿刺的目的、特殊体位、过程与注意事项，消除病人的紧张、恐惧心理，征得病人和家属的签字同意。

(2)备好穿刺包、压力表包、无菌手套、所需药物、氧气等，用普鲁卡因局麻时先做好过敏试验。

(3)指导病人排空大小便，在床上静卧15～30min。

2．术中护理
(1)指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确体位。

(2)观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感。

(3)协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压。

(4)协助医生留取所需的脑脊液标本，督促标本送检。

3．术后护理
(1)指导病人去枕平卧4～6h，告知卧床期间不可抬高头部，可适当转动身体。

(2)观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发
症。

穿刺后头痛最常见，多发生在穿刺后1～7天，可能为脑脊液量放出较多或持续脑脊液外漏所致颅内压降低。

应指导多进饮料、多饮水，延长卧床休息时间至24h，遵医嘱静滴生理盐水等。

(3)保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。

全脑血管造影术前后护理
概念全脑血管造影术（DSA）：是一种以电子计算机辅助成像的血管造影检查方法，目前已经广泛应用于动脉瘤、先天性血管畸形等脑血管疾病诊断与治疗。

动脉入路：股动脉
【术前护理】
（1）向患者及家属介绍介入治疗的目的、意义、方法及必要性。

缓解患者紧张的情绪。

（2）练习床上大小便、呼气屏气动作以及有效咳嗽。

（3）术前相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、乙肝五项、胸片、颈部血管彩超。

（4）备皮。

（5）左侧肢体建立静脉通道（留置针）
（6）过敏试验
具体方法：给予造影剂1ml静脉注射，严密监测15~20分钟，观察有无皮疹、血管神经性水肿、声音嘶哑、血压和心率变化等。

（7）手术当日可正常进食，但不宜过饱，不进食难消化、生冷食物，术前一顿五六成饱为宜。

【术后护理】
（1）绝对卧床休息24小时，保持病房安静，保证患者充分休息。

（2）持续心电监护，严密监测血压。

持续心电监护是预防早期一些术后并发症对关重要。

（3）术后2小时饮水1000ml,以利于造影剂的排出，要少量多次饮水。

（4）穿刺处的护理
（一）拔除动脉鞘管的时间选择
股动脉途径：PCI中应用肝素较多，股动脉穿刺者可在应用最后一次肝素后4~6小时拔除鞘管
（二）拔除动脉鞘管及压迫止血的方法
1 股动脉途径：患者取平卧位，穿刺肢体自然伸直或微外展制动24小时，局部弹力绷带加压包扎，盐袋压迫10小时，平卧24小时，床上大小便，术后避免增加压力动作，排尿、咳嗽时按压穿刺部位。

观察局部伤口有无渗血或血肿和足背动脉搏动情况，以及远端肢体皮肤情况，以防穿刺点出血，发生血肿。

患者卧床期间需做踝泵运动10次/小时，预防下肢静脉血栓形成。

两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管按压。

按压伤口力度以触摸到足背动脉搏动为准。

（5）饮食方面
进食有营养易消化食物，避免牛奶、豆制品等易产气的食物，术后24小时可恢复正常的低盐低脂饮食。