学生心理健康档案(学生填写)
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学生心理健康档案
个人情况
姓名
性 别
民族
出生年月
系 别
班 级
联系方式
家庭住址
兴趣特长
学习情况
健康状况
□✔很好；□良好；□普通；□较差；□很差。若差请具体描述：
过往病史
□✔无；□脑炎；□癫痫；□心脏病；□哮喘；□过敏症；□肺结核；□小儿麻痹；
□其他：
家庭情况
家庭成员
称谓
姓名
年龄
职业
联系方式
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
□ 3. 分居；□ 4. 离异。
家庭气氛
□✔1. 和谐；□2. 普通；□ 3. 欠和谐；□ 4. 沉闷；□ 5. 其他：
学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
序号
时间
事件经过
1
2
3
个人情况
姓名
性 别
民族
出生年月
系 别
班 级
联系方式
家庭住址
兴趣特长
学习情况
健康状况
□✔很好；□良好；□普通；□较差；□很差。若差请具体描述：
过往病史
□✔无；□脑炎；□癫痫；□心脏病；□哮喘；□过敏症；□肺结核；□小儿麻痹；
□其他：
家庭情况
家庭成员
称谓
姓名
年龄
职业
联系方式
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
□ 3. 分居；□ 4. 离异。
家庭气氛
□✔1. 和谐；□2. 普通；□ 3. 欠和谐；□ 4. 沉闷；□ 5. 其他：
学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
序号
时间
事件经过
1
2
3