赴美移民体检信息登记表
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Intended US Postal Code
11377
1.23美领所在地(城市/国家)
U.S. Consul (City, Country)
广州，GUANGZHOU
1.24上次移民体检的日期(月/日/年),如果有
Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)
赴美移民体检信息登记表
Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants
1.1姓名(姓,名)
Name (Last, First, MI)
1.2性别
Sex
1.3出生地（城市和国家）*
Birthplace (City, Country)
（中英文、英文大写）
1.20计划在美国居住的城市*
Intended US City（英文大写）
1.21电子邮件
E-mail Address
1.22美国居住地址的邮编*
Intended US Postal Code
1.23美领所在地(城市/国家)
U.S. Consul (City, Country)
1.24上次移民体检的日期(月/日/年),如果有*
1.4签证类型：
Visa Category
1.5职业
Occupation
1.6文化程度
Degree of education
1.7去领馆面谈日期
Date of interview
1.8档案号码◆
Alien (Case) Number
1.9护照号码
Passport Number
1.10出生日期(月-日-年)
1.16计划在美国居住的地址*
Intended USAddress
（英文大写）
1234 Forsyth Rd, WOODSIDE NY
1.17现居住地邮编
Present Postal Code of Residence
510198
1.18现居住城市*
PresentCityof Residence
（中英文、英文大写）
否
1.25预计来体检的日期
Intended Date ofMedicalExam
⑴申请人每人填写一份；⑵其中标有*号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；⑶请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。
本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。
I declare that I am responsible for theprovision of above informationand this informationistrue.
Birth Date (mm-dd-yyyy)
1.11移动电话
Mobile phone
1.12固定电话
Telephone
1.3原居住国
Prior Country
1.4现居住国家*
Present Country of Residence
（中英文、英文大写）
1.15现居住地址*
Present Address of Residence（中英文、英文大写）
填写范本见下页
赴美移民体检信息登记表填写范本
Template ofPanel Exam Registration for U.S.-bound Applicants
1.1姓名(姓,名)
Name (Last, First, MI)
李四，LI SI
1.2性别
Sex
M
1.3出生地（城市和国家）*
Birthplace (City, Country)
1.16计划在美国居住的地址*
Intended USAddress
（英文大写）
1.17现居住地邮编
Present Postal Code of Residence
1.18现居住城市*
PresentCityof Residence
（中英文、英文大写）
1.19计划在美国居住的州*
Intended US State（英文大写）
中国
1.4现居住国家*
Present Country of Residence
（中英文、英文大写）
中国
1.15现居住地址*
Present Address of Residence（中英文、英文大写）
花都区花东镇雅仕街209号
NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADUDISTRICT
本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。
I declare that I am responsible for theprovision of above informationand this informationistrue.
备注：◆档案号码为约见通知上的GUZ××××××××××或GZO××××××××××或A×××××××××（V92\V93）号码
GUZ2014755575
1.9护照号码
Passport Number
E41265489
1.10出生日期(月-日-年)
Birth Date (mm-dd-yyyy)
03-24-1978
1.11移动电话
Mobile phone
18051478940
1.12固定电话
Telephone
1.3原居住国
Prior Country
（中英文、英文大写）
广州，GUANGZHOU
1.4签证类型：
Visa Category
I5/T5
1.5职业
Occupation
教师
1.6文化程度
Degree of education
大学本科
1.7去领馆面谈日期
Date of interview
03-17-2015
1.8档案号码◆
Alien (Case) Number
Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)
1.25预计来体检的日期
Intended Date ofMedicalExam
⑴申请人每人填写一份；⑵其中标有*号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；⑶请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。
广州，GUANGZHOU
1.19计划在美国居住的州*
Intended US State（英文大写）
NY
1.20计划在美国居住的城市*
Intended US City（英文大写）
NEW YORK CITY
1.21电子邮件
E-mail Address
12345678@
1.22美国居住地址的邮编*
11377
1.23美领所在地(城市/国家)
U.S. Consul (City, Country)
广州，GUANGZHOU
1.24上次移民体检的日期(月/日/年),如果有
Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)
赴美移民体检信息登记表
Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants
1.1姓名(姓,名)
Name (Last, First, MI)
1.2性别
Sex
1.3出生地（城市和国家）*
Birthplace (City, Country)
（中英文、英文大写）
1.20计划在美国居住的城市*
Intended US City（英文大写）
1.21电子邮件
E-mail Address
1.22美国居住地址的邮编*
Intended US Postal Code
1.23美领所在地(城市/国家)
U.S. Consul (City, Country)
1.24上次移民体检的日期(月/日/年),如果有*
1.4签证类型：
Visa Category
1.5职业
Occupation
1.6文化程度
Degree of education
1.7去领馆面谈日期
Date of interview
1.8档案号码◆
Alien (Case) Number
1.9护照号码
Passport Number
1.10出生日期(月-日-年)
1.16计划在美国居住的地址*
Intended USAddress
（英文大写）
1234 Forsyth Rd, WOODSIDE NY
1.17现居住地邮编
Present Postal Code of Residence
510198
1.18现居住城市*
PresentCityof Residence
（中英文、英文大写）
否
1.25预计来体检的日期
Intended Date ofMedicalExam
⑴申请人每人填写一份；⑵其中标有*号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；⑶请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。
本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。
I declare that I am responsible for theprovision of above informationand this informationistrue.
Birth Date (mm-dd-yyyy)
1.11移动电话
Mobile phone
1.12固定电话
Telephone
1.3原居住国
Prior Country
1.4现居住国家*
Present Country of Residence
（中英文、英文大写）
1.15现居住地址*
Present Address of Residence（中英文、英文大写）
填写范本见下页
赴美移民体检信息登记表填写范本
Template ofPanel Exam Registration for U.S.-bound Applicants
1.1姓名(姓,名)
Name (Last, First, MI)
李四，LI SI
1.2性别
Sex
M
1.3出生地（城市和国家）*
Birthplace (City, Country)
1.16计划在美国居住的地址*
Intended USAddress
（英文大写）
1.17现居住地邮编
Present Postal Code of Residence
1.18现居住城市*
PresentCityof Residence
（中英文、英文大写）
1.19计划在美国居住的州*
Intended US State（英文大写）
中国
1.4现居住国家*
Present Country of Residence
（中英文、英文大写）
中国
1.15现居住地址*
Present Address of Residence（中英文、英文大写）
花都区花东镇雅仕街209号
NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADUDISTRICT
本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。
I declare that I am responsible for theprovision of above informationand this informationistrue.
备注：◆档案号码为约见通知上的GUZ××××××××××或GZO××××××××××或A×××××××××（V92\V93）号码
GUZ2014755575
1.9护照号码
Passport Number
E41265489
1.10出生日期(月-日-年)
Birth Date (mm-dd-yyyy)
03-24-1978
1.11移动电话
Mobile phone
18051478940
1.12固定电话
Telephone
1.3原居住国
Prior Country
（中英文、英文大写）
广州，GUANGZHOU
1.4签证类型：
Visa Category
I5/T5
1.5职业
Occupation
教师
1.6文化程度
Degree of education
大学本科
1.7去领馆面谈日期
Date of interview
03-17-2015
1.8档案号码◆
Alien (Case) Number
Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)
1.25预计来体检的日期
Intended Date ofMedicalExam
⑴申请人每人填写一份；⑵其中标有*号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；⑶请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。
广州，GUANGZHOU
1.19计划在美国居住的州*
Intended US State（英文大写）
NY
1.20计划在美国居住的城市*
Intended US City（英文大写）
NEW YORK CITY
1.21电子邮件
E-mail Address
12345678@
1.22美国居住地址的邮编*