腰腿痛-学生PBL讲课

术后并发症
北京大学第三医院骨科
神经损伤 硬膜损伤，脑脊液漏 硬膜外血肿 切口感染 全脊髓感染
护理问题
北京大学第三医院骨科
观察：下肢活动情况
引流管是否通畅
引流量
引流液颜色（清淡提示脑脊液漏）
切口敷料
体位、定时翻身（注意翻身动作）
护理问题
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每天练习直腿抬高，防止神经根粘连 术后一周带围腰下床活动，避免弯腰动作 术后两周开始锻炼腰背肌 术后三个月复查
常见的腰腿痛原因：腰椎间盘突出症
问题
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腰椎间盘正常解剖结构怎样？ 椎间盘突出如何引起神经症状？ 为什么会腰椎间盘突出？ 什么是腰椎间盘突出症？
【应用解剖】
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1、脊柱的功能： 运动、 承受应力、 保护脊髓
坐姿腰椎受力最大： 10-15kg/cm2 站立少 30% 卧床少 50%
【临床表现】 2.体征:
1).侧弯: 占病人总数约 1/3
2).活动受限
3).压痛：一般位于间 盘突出水平
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【临床表现】 2.体征:
4).直腿抬高试验阳性( Laseque－19世纪) ： straight leg raising test (SLR)
SLR 低于500 几乎可以确定有间盘病变 交叉试验阳性：中央型突出,突出髓核较大
影像学表现
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MRI：了解间盘病理变化的最佳方法
影像学表现
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X-rays：除外其它骨性疾患 Myelography：可以确定间盘突出的水
平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大 CT scan：了解突出的程度，目前最常
用 MRI：了解间盘病理变化的最佳方法
常用方法：XR+CT
【病理形态】
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突出(Protrusion): 髓核局限性凸出，纤维 环完整
【病理形态】
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脱出(Extrusion): 纤维环破裂，髓核组织部 分在纤维环内，部分在纤维环外
【病理形态】
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游离间盘(Sequestration): 破碎的髓核组织 完全游离在椎管内
6.椎间孔与神经根：L4-5 L4, L5-S1 L5
7.椎间盘与神经根：L4-5 L5, L5-S1 S1
【病因】
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1. 退变：纤维环强度降低 2. 外伤 3. 环境及遗传因素 4. 椎管的大小
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腰椎间盘突出症 LDH LUMBAR DISC HERNIATION
2). 腰椎管狭窄 spinal canal stenosis 3). 腰椎节段性不稳 segmental instability
腿疼
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疼痛部位： 局部疼痛 放射性疼痛(沿神经支配区走行）
疼痛来源： 关节（髋关节） 肌肉 神经 血管
问诊
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疼痛部位 疼痛性质、程度、与体位关系 缓解方法
髓核 nucleus pulposus
胶原纤维、氨基多糖 软骨细胞及水(88%)
软骨板 ：透明软骨
【应用解剖】
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4、椎管 spinal canal：中央管，神经根管
【应用解剖】
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5、脊髓 spinal cord: 终止于L1水平，后形成 马尾神经，硬膜囊约终止于S2水平
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【临床表现】 2.体征
马尾神经cauda equina：会阴部感觉异常，尿 潴留
问题
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X线片看不见椎间盘和神经，那为什么还 要拍？
CT或MRI提示有腰椎间盘突出合并神经 压迫，就能诊断腰椎间盘突出症吗？
患者有下肢放射性疼痛麻木，但影像学 未见椎间盘突出和神经压迫，能诊断腰 椎间盘突出症吗？
腰椎间盘突出有哪些病理类型？
【病理形态】
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1. 膨出： 均匀的凸出 2. 突出: 髓核局限性凸出，纤维环完整 3. 脱出: 纤维环破裂，髓核组织部分在
纤维环内，部分在纤维环外
4. 游离间盘: 破碎的髓核组织完全
游离在椎管内
【病理形态】
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膨出(Bulging)：均匀的凸出
适于： 轻度椎间盘突出、无椎管 狭窄及不稳定、无髓核脱出
2). 经椎板间开窗或椎板切除后间 盘切除术
手术方法：
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经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术
手术方法：
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经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术
术前
术前 MRI
术北京前大M学R第I 三医院骨科
术前CT
术后
F/46, LDH，L4/5 左后突出
1934年Mixter和Barr报道了 20例腰椎间盘突出症病例， 阐述了腰椎间盘突出症的实 质，引起广泛注意.
Mixter, WJ, JS Barr. Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of the Spinal Canal. New England Journal of Medicine 211, no. 5 (1934):210-15.
预防
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注意坐姿 避免久坐，或过久弯腰 腰背肌功能练习 围腰
积极锻炼身体
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注意保持正确的工作姿势
保持正确的坐姿
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SUMMARY
Anatomy： disc & nerve root Pathology Symptoms & Signs Radiology Diagnosis Treatments－surgical indications
影像学表现
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X-rays：椎间盘突出的间接征象
3.影像学表现
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X-rays：除外其它骨性疾患—退变侧弯
影像学表现
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X-rays：除外其它骨性疾患—滑椎
影像学表现
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X-ra院骨科
因腰椎间盘变性，纤维 环破裂，髓核突出刺激或压 迫神经根、马尾神经所表现 的一种综合征，是腰腿痛最 常见的原因之一 。
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1908年，德国柏林Augusta 医院Krause作为全球第一位医生 为坐骨神经痛病人做椎间盘切除 术，术后疼痛即刻完全缓解，但 误诊为内生软骨瘤。
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2001年
2002年
保守治疗前后MRI
【治疗】
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2.手术 指征:
1).足下垂、马尾压迫综合征——急诊手术 2).保守治疗3个月无效 3).虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重 4).症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和生活
手术方法：
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1).经皮穿刺椎间盘内治疗: 激光、臭氧、等离子等
治疗进展
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微创治疗: 椎间孔镜下间盘切除术
人工髓核、人工椎间盘植入： 人工髓核技术目前暂被淘汰； 人工椎间盘治疗单纯椎间盘突出尚存争论
术后处理
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卧床3－5天 术后即开始练直腿抬高 术后围腰保护3个月 术后3个月内避免过多活动、弯腰负重 腰背肌锻炼：术后3周开始
问题
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腰椎间盘突出症一旦诊断，保守治疗能 好吗？
治疗一段时间症状改善后，椎间盘能自 行回缩吗？
什么时候需要手术治疗？
手术风险有多大？做不好能否瘫痪？
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【治疗】Treatment
1.保守: 疗效80%
1). 卧床休息；急性疼痛期，3-4w 2). 牵引: 3). 理疗，按摩 4). 硬膜外封闭，骶管封闭 5). 透视下神经根封闭 髓核溶解: 60% 成功率
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如何解决诊断问题
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【诊断标准】Diagnosis
1. 典型的神经根分布区的疼痛、麻木症状 2. 神经根损害体征 3. 椎间盘突出的影像学表现
症状、体症与影像学相符
【鉴别诊断】
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1.创伤 2. 炎症，感染，结核, 强直性脊柱炎 3.肿瘤 4.椎管狭窄，滑椎，峡部裂 5.腰肌劳损和 棘上、棘间韧带损伤 6.股骨头无菌性坏死 7.带状疱疹病毒感染
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【临床表现】 2.体征
5).神经损害体征: 肌肉萎缩，感觉异常，肌力减退，反 射减弱
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【临床表现】 2.体征
L4/5 间盘突出---L5神经根
足背感觉异常 拇背伸力量减弱
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【临床表现】 2.体征
L5/S1 level--- S1 神经根
足底外侧感觉异常 足跖屈力量减弱 跟腱反射减弱或消失
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方先之先生 •1946年国内首先开展椎间盘突出症手术治疗 •1952年国内首先报告 •北医三院杨克勤等
流行病学特点
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L4-5、L5-S1椎间盘突出最为常见，占 90%以上；
青壮年居多
老年人群少见（常为椎管狭窄）
男性多于女性
问题
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MRI 或CT 报告提示腰椎间盘膨出，膨 出与突出有何区别，膨出即是突出吗？
思考题:
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1.What is the most important sign in the diagnosis of prolapsed intervetebral disc?
沿臀部－大腿后侧－小腿－足放 射，腹压增加时疼痛加重。
L5 神经根--拇背 S1 神经根- 足底外侧
3). 括约肌功能障碍
【疼痛性质】
1.局部疼痛 local pain
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局部疼痛 反射痛
2.反射痛 referred pain
3. 放射痛 radiating
pain
放射痛
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F/46, L4/5膨出？突出？脱出？
术前CT
术前MRI
问题
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腰椎间盘突出症的临床症状是什么？ 查体能确定是腰椎间盘突出吗？ 查体能判断是哪个节段间盘突出吗？
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【临床表现】 1.症状
1). 腰痛 : 常为首发症状 2). 坐骨神经痛(sciatica):
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腰腿痛
Backpain and Sciatica
齐强
2017-11-22
病例
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女/46岁，间断腰痛2年，伴左下肢疼 痛、麻木半年，加重1个月。
如何问诊？ 诊断方向：肌肉？
神经？ 血管？ 腰椎骨骼？ 其它？
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【腰痛的分类】
1、非脊柱源性 non spinal cause 盆腔疾病，泌尿生殖系统疾病
【应用解剖】
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6、椎间孔与神经根: 每对神经根在其对应椎体 的下方（如L4神经根位于L4-5椎间孔内).
【应用解剖】
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7.椎间盘与神经根： L4-5 L5， L5-S1 S1
【应用解剖】
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1.脊柱功能：运动，承受应力，保护神经 2.脊柱功能单位: 椎骨，椎间关节，软组织 3.椎间盘：纤维环，髓核，软骨板 4.椎管：中央管，神经根管 5.脊髓：终止于L1水平
2、脊柱源性 spinal cause
（1）脊柱：degeneration 、 tumor、 infection、 inflammatory disorders （2）神经：硬膜内、外肿瘤，炎症、损伤 (3) 椎旁软组织：创伤，炎症，肿瘤
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【腰痛的分类】
脊柱源性：退变性疾病
1). 椎间盘突出 PID (protrusion of intervertebral disc)
【应用解剖】
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2、脊柱功能单位: （Functional Unit） 椎骨 vertebrae 椎间关节 小关节 facet joints 椎间盘 discs 椎旁软组织
【应用解剖】
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3. 椎间盘
纤维环 annlus fibros
12层纤维软骨板(软骨细胞、胶原纤维、 蛋白多糖、少量弹性纤维)
X-rays：除外其它骨性疾患—结核
影像学表现
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X-rays：除外其它骨性疾患—肿瘤
影像学表现
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Myelography：可以确定间盘突出的水 平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大
影像学表现
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CT scan：可以了解突出的程度，目前 最常用的影像学方法