手术协议书表格

手术协议书表格
甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________
身份证号码/护照号码：___________________________
联系电话：_________________________________________
地址：_____________________________________________
乙方（医疗机构）：_____________________________
医疗机构执业许可证号：___________________________
联系电话：_________________________________________
地址：_____________________________________________
鉴于甲方因健康原因需接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。

经双方协商一致，特订立本手术协议书，以明确双方的权利和义务。

第一条手术信息
1. 手术名称：_____________________________________
2. 手术目的：_____________________________________
3. 手术时间：_____________________________________
4. 手术地点：_____________________________________
5. 主治医生：_____________________________________
6. 麻醉方式：_____________________________________
7. 预计住院时间：________________________________
第二条甲方的权利和义务
1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症、术后恢复情况等。

2. 甲方有权要求乙方提供手术前的咨询和解释服务。

3. 甲方有义务按照乙方的要求提供真实、完整的个人健康信息。

4. 甲方有义务按照约定的时间接受手术治疗，并配合乙方完成术前的各项准备工作。

5. 甲方有义务按照医嘱进行术后的康复治疗和复查。

第三条乙方的权利和义务
1. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。

2. 乙方有义务向甲方提供手术相关的专业咨询和解释服务。

3. 乙方有义务保证手术的医疗质量和安全。

4. 乙方有义务在手术过程中采取必要的措施，减少手术风险和并发症的发生。

5. 乙方有义务在手术后向甲方提供必要的康复指导和后续医疗服务。

第四条风险告知
1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症，并取得甲方的明确同意。

2. 甲方已充分理解手术风险，并自愿承担由此可能产生的一切后果。

第五条费用及支付
1. 手术费用总计：_________________________________
2. 支付方式：_____________________________________
3. 支付时间：_____________________________________
4. 其他费用：_____________________________________
5. 费用支付后，甲方不得以任何理由要求退还。

第六条违约责任
1. 如甲方未按约定时间接受手术，或未按医嘱进行术后康复治疗，应承担由此给乙方造成的损失。

2. 如乙方未能按约定提供手术服务，或手术过程中出现医疗事故，应承担相应的法律责任。

第七条争议解决
双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第八条其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方盖章：_____________________
法定代表人或授权代表签字：_____________________
日期：____年____月____日。