门诊病历填写规定

门诊病历填写规定
为了保障病历的准确性和完整性，以下是门诊病历填写的规定：基本信息
1. 填写医院名称和科室。

2. 记录患者的姓名、性别、年龄、身份证号码或其他身份证明。

3. 写明患者的联系方式，包括手机号码和家庭地址。

就诊信息
1. 记录就诊日期、就诊时间和就诊类型（初诊、复诊等）。

2. 填写主诉，即患者的主要症状和就诊原因。

3. 描述病史，包括既往病史、家族病史和个人病史等。

4. 详细记录患者的身体状况和体征。

5. 注明诊断结果和医生的意见。

医疗操作信息
1. 如果有医疗操作，如血压检测、输液等，需准确记录操作的
日期、时间和结果。

2. 如果需要开具处方或开具医嘱，填写明确的药物名称、剂量、用法和用量。

3. 填写医疗费用信息，包括药物费用、检查费用、治疗费用等。

注意事项
1. 病历填写应准确、完整、规范，避免模糊不清或疏漏。

2. 严禁随意更改已填写的病历内容，如有修改需注明修改时间
和原因。

3. 门诊病历是医疗记录的一部分，必须妥善保存，严禁随意泄
露和遗失。

以上是门诊病历填写的规定，请各位医生和医务人员严格遵守，以确保病历记录的准确性和可靠性。

参考资料
- 无。