《职业安全卫生与健康》相关章节

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第四章职业病和职业性危害因素
第四章职业病和职业性危害因素
随着科学技术和生产的不断发展和创新，人们对健康的认识也不断更新，国际上"劳动卫生"、"工业卫生"的概念逐渐被"职业卫生"和"职业健康"、"职业安全"观念所替代。

在这里，"职业"一词涵盖了几乎人类所有从事的职业，无论是工业生产、农业生产、服务行业，还是科技及办公室文秘工作；人们所关心的不仅是在生产劳动中由于接触有害性因素而导致的有明显临床表现的职业病，而且包括职业因素的不利作用(adverse effect)所导致的所有心理、生理和病理改变，无论其是否有明显临床表现。

第一节职业病
健康人体对职业性有害因素的作用有一定抵抗和代偿能力，职业性有害因素作用于人体的强度和时问未超出人体的代偿能力时，仅表现为亚临床的有害作用(adverse effect)。

当人体不能代偿时，导致功能性或器质性病理改变，出现相应临床症状，影响劳动能力，该类疾病统称职业病(Occupational diseases)。

《中华人民共和国职业病防治法》将职业病定义为："企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒有害物质等因素而引起的疾病"。

从广义上讲，职业病是指作业者在从事职业活动中，因接触职业性有害因素而引起的所有疾病，但从法律角度出发，职业病有其特定的范围，仅指政府部门或立法机构根据生产力发展水平、经济状况、医疗水平等综合因素所规定的法定职业病。

我国从1957年首次公布了14种国家法定职业病后，历经扩充和修改，2002年卫生部和劳动保障部颁布了职业病目录，共有10类115种，并公布了相应的诊断和管
理办法；办法规定，经确诊为法定职业病的，患者在治疗和休息期问及在确定为伤残或治疗无效而死亡时，均应按劳动保险条例给予劳保待遇。

大部分发达国家立法规定，雇主或国家应给予患职业病的工人经济上的补偿，故也称为需赔偿的疾病(compassable diseases)"。

职业安全与卫生将关注和研究的重心从丁业生产中的有害因素、工人及这些有害因素导致的工人的职业病扩展为所有工作和职业、所有职业人群，职业因素的有害作用(ad-verse effect)所导致的所有心理、生理和病理改变及其机制，无论是无症状的亚临床改变或出现明显临床表现。

因此，广义的职业安全卫生要考虑职业性因素和非职业性因素的联合作用，采取综合干预措施，保护和促进职业人群的健康。

工作是人类生存和发展的必需，适宜的、愉快的工作与健康是相辅相成、相互促进的。

然而，不良的工作条件，会影响劳动者的生活质量，进而危及健康、导致职业性病损和工伤，严重者甚至可危及生命。

工作条件由三方面组成，即：①工作过程，是工作的最基本程序，随生产或工作技术、机器设备、使用材料、工具或器具、工艺流程或工作程序变化而改变；②工作组织，它涉及针对工作流程的工作组织、器具和设备布局、作业者操作体位、行为和工作方式、劳动强度、智力和体力劳动比例、作业者的心理状况等；③工作环境，原先指作业场所环境，包括按工艺过程建立的室内作业环境和周围大气环境，以及户外作业的大自然环境，现在也包括可影响作业者心理状态、导致职业性紧张的"人际环境"。

总之，工作条件指的是一个涉及"工艺"、"工作"和"环境"的复合体系。

职业卫生与职业医学的任务应从该复合体系的三方面同时入手，评价工作条件优劣，探究症结所在，研究干预对策，从而为创造健康和谐统一的工作条件提供理论依据和具体技术措施。

第二节职业性有害因素致病(伤)模式与特点
一、职业性病损致病模式
职业性有害因素是引发职业性病损的原因，但这些有害因素使接
触者产生职业病病损，还需一定的作用条件和接触者的特殊个体特征。

只有当有害因素、作用条件和接触者个体特征三者共同存在，并相互作用，符合一般疾病的致病模式时，才能造成职业性病损(图4-1)。

作用条件包括：①接触机会或频率，即在劳动过程中经常接触某些职业性有害因素；②接触方式，即职业有害因素经呼吸道、皮肤或其他途径进入人体；③接触时问，即每天或一生中累计接触的总时间；
④接触强度，即指接触浓度或水平；⑤管理和防护水平，即有严格的管理制度和防护措施，可有效降低职业性有害因素的接触和危害，尤其可明显减少急性中毒事故和工伤事故的发生。

③④条件是决定机体接受危害剂量的主要因素，常用接触水平(exposure level)表示，与实际接受量有所区别；实际接受量是指进入机体的量，与接触水平呈正比。

据此，改善作业条件，控制接触水平，降低进入机体的实际接受量，是预防职业性病损的根本措施。

在同一作用条件下，不同个体发生职业性病损的机会和程度不同，这与以下因素有关：①遗传因素(遗传易感性)，如患有某些遗传性疾病或存在遗传缺陷(变异)的人，容易受某些有害因素的作用；②年龄和性别差异，不同性别对某些职业性有害因素敏感性不同，通常女性对某些职业性有害因素更为敏感，尤其是在经期、孕期和哺乳期，孕期和哺乳期还涉及到对胎儿和的影响，未成年人和老年人也更易受到职业性有害因素的损害作用；③其他疾病，如肝病影响对毒物的解毒能力，皮肤病降低皮肤防护能力；⑧文化水平，文化水平低者一般缺乏对职业性有害因素的认识，自我防护和保健意识差；⑤营养不良，缺乏体育锻炼使机体抵抗力降低；⑥心理和行为因素，存在心理问题者，在长期紧张的职业生活中更易患某些疾病，或更易发生工伤事故；不良的行为习惯，如吸烟、酗酒、不遵守劳动纪律和操作规程等，均能增加职业性有害因素的损害机会和程度，甚至酿成重大伤亡事故。

这些因素统称个体危险因素(host risk factors)，存在这些因素者对职业性有害因素较易感，或较易发生职业伤害，故称易感者(vulnerable group)，或高危人群(high risk group)。

充分认识和评价各种职业性有害因素及其作用条件，以及个体特征，并针对三者之间的内在联系，采取措施，阻断其因果链，才能预防职业性病损的发生。

二、职业病的特点
职业病具有下列五个特点：①病因明确，病因即职业性有害因素，发病需一定作用条件，在消除病因或阻断作用条件后，可消除发病；
②所接触的病因大多数是可检测的，需达到一定的强度(浓度或剂量)才能致病，一般存在接触水平(剂量)一效应(反应)关系，降低和控制接触强度，可减少发病，但在某些职业性肿瘤(如接触石棉引起的胸膜问皮瘤)则不存在接触水平(剂量)一效应(反应)关系；③在接触同一因素的人群中常有一定的发病率，很少只出现个别病例；④如能得到早期诊断、处理，大多数职业病预后较好；但有些职业病如硅沉着病(原称矽肺)，迄今为止所有治疗方法均无明显效果，只能对症综合处理，减缓进程，故发现越晚，疗效越差；⑤除职业性传染病外，治疗个体无助于控制人群发病，必须有效"治疗"有害的工作环境。

从病因学上来说，职业病是完全可以预防的，故必须强调"预防为主"。

职业性疾病可累及各器官、系统，涉及临床医学的各个专科，包括内科、外科、神经科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等。

所以，需要牢固掌握和充分运用临床多学科的综合知识和技能，做到早期发现，及时诊断，有效治疗，积极康复，还需要掌握就业禁忌证、劳动能力鉴定等问题。

工伤的发生特点是，虽然随着接触机会的增多，发生工伤的几率增加，但并不是成比例的，也不存在"接触水平"问题，一般是个别发生的，与恶劣的工作条件、缺乏严格管理、心理和行为因素关系密切，通过改善工作环境，严格规范管理、操作和行为，心理辅导与治疗，加强防护措施，一般可以有效控制工伤的发生。

第三节 21世纪职业安全卫生所面
一、产业结构、就业状态变化对劳动者健康的影响
随着计划经济转为市场经济，我国的用工制度也由终身制变为合同制，临时工、合同工大量出现，导致工作时间不定和工种、工作单位频繁变动，其所接触的职业有害因素也随之频繁变动，职业卫生的应有保障难以落实。

有些雇主过分追求利润，违反国家法令和雇员意愿，不重视职业安全卫生。

从业者往往缺乏正规培训，工业生产知识贫乏，尤其缺乏职业卫生和安全知识，自我防护能力差，因此将会出现许多职业卫生问题。

很多劳动密集型个体和"三资"企业雇佣了许多女性职工。

女性的生理特点，使其易受职业性有害因素的危害，如不能对这些人群加以有效的保护，将会带来严重的职业卫生问题，甚至影响后代健康和人口素质。

二、职业有害因素范围的扩展和所致病损类型的改变
改革开放以来，我国的工业发展速度很快，出现了一大批科技含量和生产水平都很先进，甚至在某些方面居国际领先水平的企业、生产工艺和产品；同时，由于我国是最大的发展中国家，家底薄，发展很不平衡，许多落后甚至非常落后的企业、生产工艺和产品还大量存在。

所以，当前我国职业有害因素的特点是，种类多，存在范围广，不仅有发展中国家落后生产方式普遍存在的职业有害因素，还有发达国家存在的高科技、高技术生产带来的新的职业有害因素。

当前，威胁我国职业人群的主要有害因素仍以粉尘、化学毒物和某些物理因素(如噪声)为主，居前数位的职业病为尘肺病、化学中毒、职业性皮肤病和噪声性听力损伤；其次为不良体位、局部紧张和劳动组织不合理造成的肌肉骨骼损伤(如腰背痛)的工效学问题；以及不遵守操作规程、疏于安全防范所致工伤(亡)事故，尤其应该注意的是，近年来，矿山重大恶性事故频频发生，造成惨重人员伤亡和财产损失。

随着信息技术的高度发展，智力密集的"办公室"型脑力劳动将取代传统的体力密集型劳动。

充分运用信息技术来组织和操纵生产过程，对危险作业甚至可以采用遥控进行生产，为职业卫生与安全创造了许多有利条件，但高度机械化生产和先进的流水作业带来的快节奏和工
作单调、对作业者技术素质的高要求，导致精神高度紧张、职业心理负荷(psycho10gical work10ad)、脑力疲劳和功效学问题；由于办公室密闭，加上大量电子办公设备及装修材料产生的污染物，使室内空气质量(indoor air quality)恶劣，引起"不良大楼综合症"(sick building)"等。

本世纪以微电子工业和生物基因工程技术的发展在高新技术产业中占据显著地位，它们对职业卫生和职业医学提出的挑战将是新材料、新工艺、辐射和潜在的生物致病原。

例如，微电子工业曾被认为是第一个"清洁生产"(cleaner production)的产业，而实际上是接触化学品最多的工业，包括醚、醇、酯、酮及苯系有机溶剂，金属化合物(如锑、锗、砷、硼、磷)，以及氟化物(氟化氢)、硅化物(如三氯氢硅)等。

此外，极低频磁场(extremely 10w frequency magnetic fields)和射频辐射(radio frequency radiation)也是不容忽视的问题。

迄今虽尚未见到由于生物基因工程的应用导致重大职业危害事例的报道，但鉴于基因重组或突变而产生新的生物致病原的潜在危害，西方发达国家已制订出比控制放射性核素污染更为严格的生物基因工程实验室安全卫生管理条例；基因工程产品对人类的安全性问题，亦将是毒理学评价的一个新课题。

2003年的SARS灾害在神州大地肆虐的情形，至今令人们记忆犹新。

在一些传统产业，如采煤业，由于综合机械化采煤工艺的广泛应用，工人的劳动强度大大降低，由劳动强度过大和不良体位造成的人体功效学问题得到了解决，工伤事故也明显降低；但由于切割煤层的速度加快，相应降尘措施没能及时跟上，作业面粉尘浓度大幅度上升，又对煤矿工人的健康造成严重危害。

由于极高的浓度和过长时间的接触，一些传统毒物导致过去罕见的病症，例如1，2一二氯乙烷引起的急性中毒性脑病。

为适应人民生活水平提高的需求，一些产业蓬勃发展，如珠宝首饰加工业和服装干洗业，随之出现了以前非常罕见的珠宝加工业工人的速发型矽肺，干洗工接触有机溶剂的职业卫生问题等。

总之，近些年内，我们将面对传统的职业有害因素和不断出现的新问题同时并存的局面，将面临十分艰巨的任务，除了传统的职业有
害因素外，必须努力应对新的职业卫生问题；故应对经典的"识别、评价、预测和控制职业危害"的概念，赋予全新的理念，努力探索前瞻性的控制策略。

全球经济一体化(g10balization)是当今世界经济发展的主潮流，对有效利用各种资源、推动各国经济发展、缩小包括职业卫生与安全在内的各个方面和领域的国际差距，起着重要作用，但是在经济一体化过程中，将不可避免地带来某些负面效应。

其中，发达国家或地区将在本国或地区禁止的原料、生产过程或产品转移到发展中国家或地区进行生产就是一个严重的问题，称之为"危害转嫁"(hazard transfer)。

在2000年，卫生部共收到上报的"三资"企业的急性中毒病例，比1999年增加43．8％。

据某市的一项调查，在总数为1407家的"三资"企业中，62．8％属有职业危害企业；有14．2％的职工接触不同类型的有害因素，包括物理因素(49％)、化学因素(32％)、硅尘(18％)，以及传染性病原体(1％)。

20世纪90年代以来，某省的"三资"企业频频发生有机溶剂急性中毒事故，仅因二氯乙烷、三氯乙烯，以及在发达国家早已"严格限制使用"的苯和正己烷，中毒致死人数就达28人，有严重后遗症和皮肤损害的数十人，在这个省和另两个制鞋工业非常发达的省，为数不少的工人因接触苯和正己烷而发生了再生障碍性贫血和周围神经病变。

应该说，绝大多数北美和西欧工业化国家投资的企业，都比较重视职工的卫生与安全问题，大多在厂房和生产工艺设计的同时，就设计了工业卫生和环境保护设施，并在生产设备安装时同步安装工业卫生和环保设施，为创建"清洁生产"起了示范作用。

但是，也有一些外国或境外地区投资方，单纯追求经甚至对有害因素采取"双重标准"，故意隐瞒有害物质的化学名，有意地向投资国和地区转嫁危害。

这种倾向也发生于某些国内经营的企业，表现为发达地区向欠发达地区、城市向农村转移危害。

而某些地区的地方政府仅为短期的经济利益，对引进项目不严格审查，或明知其危害性，采取"睁一只眼，闭一只眼"的态度。

对这种现象，在加强宣传教育的同时，应加强立法和执法监督，严加防范。

对于已经引进的有毒有害项目，要坚决按我国职业卫
生和环境保护法规进行整改，达到标准后，方可继续生产；危害巨大并且难以整改者，要坚决取缔。

四、加入WT0后带来的挑战
加入"世贸"后，我国的经济和社会发展、国民生活将会发生前所未有的变化，作为卫生事业一部分的职业卫生与职业医学也将面临挑战。

首先是立法和执法方面的挑战，我国有关职业卫生与安全方面的法规有许多还未与国际接轨。

在职业卫生管理服务方面，国际上已通行将职业有害因素的识别、评价、控制纳入IS09000、ISO14000和I10职业安全卫生管理体系导则(I10 Guidelines on Occupational Safety and Health Management Sys-tems，I10／OSH2001)，作为职业安全卫生管理的国际标准化体系，成为评价企业质量、环保、职业安全卫生方面的国际标准。

对企业的质量、环保、职业安全卫生管理的考核正逐渐成为国际贸易的必备条件，随着全球经济一体化的发展，可能成为国际贸易的主要非关税壁垒；某些发达国家已经提出把职业安全卫生水平纳入贸易条件，借环保、职业安全卫生问题，对发展中国家进行经济制裁。

因此，我国必须尽快将职业安全卫生法规、管理体系与国际接轨，并在此过程中，不断提升我国职业卫生与职业医学的科研、服务、管理工作水平，保护人民健康，促进经济发展。

五、职业紧张导致心理障碍增加
目前，在我国的作业环境中，除存在化学性、物理性和生物性有害因素外，随着生产自动化程度的日益提高、高新技术的广泛应用，生产效率不断提高，现代工业重复、单调、紧张、快节奏、高脑力低体力逐渐成为主要生产方式。

就业的激烈竞争，使对就业人员的素质和能力的要求越来越高。

由此导致就业状态不稳定，角色更迭和人际冲突，使就业人员产生"职业性紧张"(occupational stress)，引起不良的心理行为效应和精神紧张效应(strain)，以至于诱发与紧张有关的疾患(stress--related disorders)、职业性紧张综合症，甚至"过劳死"，已成为职业卫生的突出问题。

我国的职业紧张研究尚处于起步阶段，通过对"工作有关疾病"的研究、行为功能测定和症状自评量表分析发现，高度脑力负荷的科研人员、噪声环境作业人员、商场营业员、"三
资"企业员工的心理障碍因子，如强迫症、人际关系紧张、抑郁、焦虑、恐怖、偏执等得分明显增高。

我国精神性疾患的总患病率已从20世纪70年代中后期的0．32％～0．73％上升到目前的1．56％。

所以，职业紧张已成为我国职业卫生和职业医学领域不容忽视的问题。

六、职业卫生"大环境"观的树立及和环境卫生的融合
科学技术和工农业生产无节制的发展，使其所产生的化学和物理性有害因素由工厂内释放到环境中，由"职业性有害因素"变为"环境有害因素"，对环境造成严重的污染和破坏，导致大气臭氧层耗竭，形成酸雨，热带雨林遭到破坏，生物多样性濒临消失，以至整个生态系统失灵。

这些"环境有害因素"将成为21世纪人类主要的致病因子。

惨痛的教训已经证明，以往那种以职业人群为对象，以"二级预防"为主要途径，和环境卫生分离，忽略生产过程对环境污染问题的职业卫生传统模式，已难以满足科学研究和工农业生产进入高速发展阶段的现代社会的需要。

因此，职业卫生工作者，必须树立"大环境"的观念，将自身工作视为"环境卫生"工作的一环，将严防生产过程对环境可能造成的危害列为职责范围，从创造"清洁生产"、改善职业生活质量和实施"可持续发展战略"(sustainable deve10pment strategy)高度，来看待和处理职业性危害问题，使本学科真正成为工农业生产可持续发展的有力保障。

1．早期发现职业损伤
1996年世界卫生组织提出"人人享有职业卫生"的全球策略，职业卫生工作的目标是，保护职业人群"身体、精神、社会良好适应状态"，具有良好的职业生命质量。

因此，消除、阻止或大幅度降低职业人群对职业性有害因素的接触，深入研究低强度(剂量)长期接触职业性有害因素对人体的影响，早期发现职业人群在细胞乃至分子层面出现的损伤，将成为21世纪职业卫生的主要任务。

为此：①应提出并实施控制有害因素的适宜技术；②进行有效的健康促进教育，使作业人员能自觉地自我防护；③掌握接触评定的策略和方法；④从其他学科引进新理论、新方法，掌握探索亚临床损伤、甚至极轻微功能改变的技术，尤其是生物标志物的研究，及时筛检(screening)受到轻微损害的作业
者，早期处理，保障健康。

2．人类工效学
在发达国家，尤其在北欧和西欧，人类工效学原理和方法已被广泛用于建立和谐的"人一机一环境"关系，为创造安全、高效和满意的劳动条件，发挥了重要的作用。

我国学者已在某些方面进行了卓有成效的研究，如"职业生物力学的应用"，"工作有关肌肉骨骼疾患的暴露与剂量分析"。

但我国的工效学研究起步较晚，研究单位也较少，仍然是个有待加强的薄弱领域。

展望21世纪，随着信息化、自动化程度的进一步提高，及作业者对安全、高效、满意、舒适的工作条件的需求，人类工效学研究必将成为我国职业卫生关注的"热点"。

3．职业安全与职业卫生融合
在许多发达国家，工伤已列入职业病范畴，在科学研究和实际管理工作中，都把职业安全和卫生融为一体，统称"职业安全卫生"(occupational safety and health)，美国早已组成综合的科学研究机构(NIOSH)和监督机构(OSHA)。

在我国，过去职业卫生与职业安全分别由卫生部和国家经贸委安全生产局管辖，在教育、科研和管理方面相互独立，不仅存在诸多不便，而且由于资源不能共享，对两方面的工作都带来负面影响。

近年来，我国生产生事故频繁发生，且多数为大规模恶性事故；而这些事故中很大部分是由于严重，的职业卫生问题引起的，例如：高浓度煤尘引起的爆炸、高浓度毒砀寻可甬孵虱互市毒死亡。

因生产性事故死亡和伤残所致经济损失和社会影响，已超过职业卫生问题，因此，搞好职业安全工作是一个非常迫切的任务。

卫生部门和劳动安全部门必须加强协调和合作，充分发挥各自的专长和互补作用。

建议国家吸取国外经验，将职业安全与职业卫生融为一体，统一管理，充分发挥保障劳动人群生命安全与健康的作用。

4．职业卫生网络信息
随着互联网的迅速发展，网络信息检索正在蓬勃发展，发达国家的职业安全：卫生管理、研究机构、期刊杂志及图书馆大部分都设置了自己的网站，通过这些网站，可以方便快捷地查到有关最新的研究信息、法规标准、数据等。

新中国成立50多年来，职业卫生与职业医。