经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折中的应用

经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折中的应
用
樊渊;倪增良;成文
【摘要】[目的]探讨经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的手术方法及其与传统手术方法的疗效差异.[方法]将无神经损伤的112例胸腰椎骨折
患者按照不同治疗路径分为治疗组和对照组,各56例.治疗组采用经皮椎弓根穿刺
技术结合椎旁肌间隙入路,对照组为不采用经皮椎弓根穿刺技术的传统正中切口入路.记录两组患者手术时间、术中出血量、Coob角矫正度、术后引流量、住院天数;记录术前术后VAS评分;术后随访6个月.[结果]两组患者手术过程顺利,术中、
术后生命体征平稳,术后均无并发症发生,骨折复位良好;手术时间、Coob角矫正度、住院天数无明显差异(P＞0.05);但治疗组患者术中出血量及术后引流量均明显小于
对照组(P＜0.05).随访6个月,患者术后疼痛缓解方面明显优于对照组,差异具有统
计学意义(P＜0.05);Macnab功能标准评价,两组术后疗效差异有统计学意义(P.＜0.05).[结论]经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路手术方式,其手术入路操作简单、置钉容易,术中出血少、术后疼痛轻,是一种适合基层医院骨科应用的手术改良
方式.
【期刊名称】《浙江中医药大学学报》
【年(卷),期】2014(038)012
【总页数】4页(P1414-1417)
【关键词】椎弓根穿刺;椎旁肌间隙入路;胸腰椎骨折;内固定器;微创性
【作者】樊渊;倪增良;成文
【作者单位】兰溪市人民医院浙江,兰溪321100;兰溪市人民医院浙江,兰溪321100;兰溪市人民医院浙江,兰溪321100
【正文语种】中文
【中图分类】R681
胸腰椎损伤是高能量创伤造成的脊柱损伤中最常见的一种损伤[1]。

治疗不稳定型
胸腰椎骨折的传统术式多为后正中入路切开复位内固定术，为了确定进钉点位置，术中需较大范围剥离椎旁肌，并使用椎板拉钩将其牵向外侧，长时间的牵拉易损伤椎旁肌的支配神经，同时拉钩的直接压迫会引起椎旁肌缺血及后期疤痕化，造成后期顽固性腰痛。

为此近年来围绕减少术中对椎旁肌及其支配神经的损伤的胸腰段后路微创入路手术方法被临床广泛采用。

Wiltse等[1-3]提出经多裂肌和最长肌间隙
入路来代替传统后正中入路，减少手术创伤。

我院分别采用经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路、传统后正中入路两种手术方法，对无神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折进行后路内固定手术治疗，并将两者进行比较。

现报告如下。

1.1 一般资料选取2012年1月至2013年12月我院收治的不需进行椎管减压的
单节段无神经症状的胸腰椎骨折患者112例，根据手术入路的不同分为治疗组和
对照组。

治疗组56例，男32例，女24例，年龄19～64岁，平均（44.1±0.7）岁；Denis分型，压缩性骨折34例，爆裂性骨折22例；T11骨折6例，T12骨
折11例，L1骨折11例，L2骨折28例。

对照组56例，男39例，女17例，年龄22～62岁，平均（45.1±0.9）岁；Denis分型，压缩型骨折30例，爆裂型
26例；骨折损伤部位：T11骨折4例，T12骨折10例，L1骨折24例，L2骨折18例。

两组患者临床表现以胸腰背部疼痛为主，双下肢运动、皮肤感觉正常，鞍
区感觉正常，大小便正常，上述资料差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 纳入标准①胸腰椎骨折(T11～L2骨折），单一节段，无神经损伤症状；② 具备行后路短节段椎弓根钉棒系统内固定手术指征者；③ 获随访半年以上。

1.3 排除标准①有神经损伤症状需行椎板开窗、半椎板及全椎板切除减压，使用器械复位突入椎管内骨块者；②合用其他内植入物者；③联合前路手术者。

1.4 手术方法所有患者均由同一组医生进行手术。

1.4.1 对照组对照组行后正中入路手术治疗。

以伤椎为中心做后正中切口，沿棘上韧带两侧切开腰背筋膜，并于两侧紧贴棘突和椎板行骨膜下剥离椎旁肌，到达小关节突外侧，椎弓根进钉点显露后，常规安装后路椎弓根钉棒系统。

1.4.2 治疗组治疗组行经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路手术治疗。

患者术前C型臂X线机透视定位，先行腰背后伸体位复位，在透视下确认椎弓根体表投影，根据患者胖瘦程度适当外移画线确定皮肤穿刺点。

根据定位定标使用椎体成形器械行拟置钉的各椎弓根穿刺，透视确认穿刺方向平行于椎体正常终板并符合椎弓根内倾角度（见图1A、B），置入导针后扩孔（见图2），通过导针放置自制的空心椎弓根定位针（见图3A、B、C），取出导针；纵向连接双侧小切口，切口直达腰背筋膜并将其切开，不进行皮下潜行分离，触及肌间隙后可用手指探入，不必切断肌肉附丽，无需显露关节突及横突，先找到椎弓根定位针尾部，通过羊角型自动拉钩将其显露并取出，扩孔后安装钉棒系统、可适当撑开复位，然后C型臂X 线机透视下确定骨折复位效果及内固定位置（见图4）。

术后两侧切口较小（见图5）。

骨折患者，均应用短节段椎弓根钉棒系统固定。

1.4.3 术后处理两组患者术后均使用抗生素1次，48h内拔除引流管，术后复查X 线片，术后常规卧床2周，要求患者行“拱桥式”腰背肌锻炼。

两组患者均在术后2周使用双侧肩拐并在腰围保护下床活动，术后4周去除肩拐，继续使用腰围保护下床活动，术后8周正常活动，出院后每隔4周来院复诊。

1.5 疗效评价指标观察手术时间、术中出血量、根据手术前后正侧位X线片测量
的后凸畸形纠正程度（Coob角矫正度）、术后引流量。

术后随访6个月，随访过程中记录疼痛视觉模拟量表(visualanalog scale，VAS)评分[4]。

1.6 疗效评价标准术后6个月参照Macnab功能标准[5]评价手术疗效。

优：无痛，能参加正常工作和活动；良：偶尔出现腰痛，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：症状无改善，活动受限，严重影响工作和生活。

1.7 统计学方法应用SPSS 11.5统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 手术一般情况 2组患者手术一般情况无明显差异，手术过程均顺利，术中、术后生命体征平稳，术后均无并发症发生。

2组患者随访期间X线片显示骨折复位和内固定良好，无断钉、断棒、钉棒松动及脊柱高度明显丢失情况。

手术6个月后，Macnab功能标准评价，治疗组优为53例，良为3例；对照组优为31例，良为25例。

两组术后功能评价为优的比率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 手术参数在术中出血量和术后引流量方面，治疗组明显少于对照组（P＜
0.05），手术时间、Coob角矫正度以及住院天数两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 随访结果术后随访6个月，治疗组于术后1周、术后1月、术后3月、术后
6月疼痛视觉模拟量表评分分值明显比对照组低。

治疗组患者术后1月，疼痛基本消失；对照组术后1月还有轻微的疼痛，术后3月到6月，疼痛逐渐减轻，两组
差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

胸腰椎是指T11～L2区域，是整个脊柱三维自由度运动的应力转折区和脊柱瞬时
运动的高应力应变区，是脊柱骨折的高发区，约占全部脊柱骨折的50%[3,6]。

根
据胸腰椎损伤分型及评分系统（horacolumbar injury classification and severity score，TLISS）分值对不同类型的骨折来决定是否手术以及手术方式。

治疗组和对照组均采用手术治疗方式，但不同手术方式有其各自的特点。

3.1 传统后正中入路的缺点因采用做后正中切口，腰背筋膜切开后，沿着棘突两侧和椎板在骨膜下剥离椎旁肌，到达小关节突外侧，显露椎弓根进钉点时持续牵拉压迫引起肌肉缺血以及支配椎旁肌的神经损伤，椎旁肌支配神经、血供的损伤引起肌纤维疤痕化，造成患者长时间椎旁肌萎缩和慢性腰痛；术后椎旁肌与椎骨疤痕愈合，破坏了其正常生理功能，也会引起慢性腰痛；显露小关节突时，电刀烧灼易损伤关节囊，加快关节突关节的退变引起顽固性腰痛，甚至造成后期关节突关节的融合。

3.2 经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路的优点手术过程先采用经皮椎弓根穿刺技术，无需显露小关节突、横突等骨性结构，不损伤小关节关节囊，对骨膜的损伤也达到最小，手术创伤小；术中采用肌间隙入路钝性分离肌肉，减小了肌肉组织的影响，减少了椎旁肌支配神经损伤和术后形成疤痕组织的可能性,术后随访4次疼痛缓解方面均明显优于常规后正中入路的对照组。

术中无需剥离椎旁肌附丽，术中出血极少，本研究组术中出血量为（35.3±3.1）mL,术后引流量为
（10.3±2.2）mL,故术前无需备血。

术中不损伤小关节关节囊，减轻后期关节突关节退变程度，在拆除内固定后，关节突关节功能恢复较好，术后不会发生脊柱僵直情况。

3.3 经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路的可行性随着县市级医院C型臂X 光机等影像设备发展，椎体成形术、后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折病例数增多，使更多骨科医生椎弓根穿刺技术逐步娴熟。

笔者将椎体成形穿刺器械用于胸腰段椎体骨折后路内固定手术，通过经皮小切口放置自制的空心椎弓根定位针，再纵向连接双侧小切口，行肌间隙入路取出定位针，扩孔后放置椎弓根螺钉。

将经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路应用于不需进行椎管减压的单节段无神经症状的胸腰椎骨折患者，发现经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路相比传统
的正中入路具有术中创伤小，术后恢复快和对脊旁肌的损伤、干扰少等优点。

3.4 经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路的手术技巧选择皮肤切口方面，1968年Wiltse[2]提出经肌间隙入路，于后正中线旁开3cm做两个竖直切口，后来考虑到美容效果，建议先做一个后正中切口，再向两侧分离到肌间隙部位，这样可减少表皮微动脉网络的损伤[7]。

笔者经皮置入空心定位针的小切口距离后正中
线2～3cm，纵行连接小切口后直达腰背筋膜并将其切开，不进行皮下潜行分离，以免影响皮肤血供，造成切口边缘皮肤坏死。

手术入路的关键点为多裂肌和最长肌之间的间隙定位准确，触及肌间隙后可用手指探入，不必切断肌肉附丽，无需显露关节突及横突，只要先找到椎弓根定位针尾部，通过羊角型自动拉钩将其显露，取出定位针后扩孔，置入椎弓根螺钉。

综上所述，经皮椎弓根穿刺技术结合椎旁肌间隙入路技术与传统后正中入路相比，几乎完全避免了椎旁肌的剥离，进一步减少了术中出血，椎旁软组织损伤明显减小，保护了多裂肌的神经支配，明显降低了手术创伤导致的椎间小关节的退变和术后腰背痛的发生率[8]，改善了临床疗效；而且术中不显露骨性结构、置钉容易、无需
使用经皮扩张器械、便于在基层医院推广应用等优点。

本方法是结合椎弓根穿刺技术及椎旁肌间隙入路两个微创理念来治疗胸腰段骨折的一种适合基层医院骨科应用的改良手术方式。

【相关文献】
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