监护人疫苗接种承诺书

监护人疫苗接种承诺书
尊敬的医疗机构：
本人作为以下儿童的法定监护人，特此承诺并声明如下：
1. 基本信息：
- 儿童姓名：_____________________
- 出生日期：_____________________
- 身份证号：___________________
2. 接种意愿：
我已充分了解并认识到疫苗接种对于儿童健康成长的重要性，以及预防相关疾病的必要性。

基于此，我自愿为我的子女进行疫苗接种。

3. 知情同意：
- 我已详细阅读并理解了疫苗接种相关的信息，包括但不限于疫苗的种类、作用、可能的副作用及预防措施。

- 我已与医生进行了充分沟通，并得到了医生的专业建议。

4. 健康状况声明：
我保证我的子女在接种前身体健康，无疫苗接种禁忌症，且已向医疗机构提供了真实、准确的健康状况信息。

5. 接种后的监护责任：
我将按照医疗机构的指导，对接种后的儿童进行密切观察，如有异常反应，我将立即联系医疗机构，并采取必要的医疗措施。

6. 法律责任：
我明白，作为监护人，我对儿童的疫苗接种负有法律责任。

我将遵守相关法律法规，确保儿童按时完成疫苗接种计划。

7. 隐私保护：
我同意医疗机构在遵守隐私保护原则的前提下，使用儿童的接种信息进行健康档案管理。

8. 其他事项：
- 我理解并同意，如有任何未尽事宜，将按照医疗机构的规定和国家相关法律法规执行。

本人承诺以上信息真实无误，并愿意承担因提供虚假信息或违反承诺所产生的一切后果。

监护人签名：_____________________
日期：____年____月____日
（请监护人在签名前仔细阅读本承诺书，并确保理解所有条款。

）。