病案书写规范

有医嘱，缺检查结果报告单； 异常结果，治疗后未及时复查； 异常结果未处理，未记录，未复查； 梅毒初试阳性未做确诊实验；
（九）入院后相关告知书：

缺相应告知书（重度）或告知不及时

非受托人签字，无签字、代签字、仿签字，（重度）
缺接收缺谈话记录（视为新入院病人）（重度）
危重病人告知书无具体签字时间（时、分）、危险 性无具体内容
6 、入院诊断不规范，第一诊断选择不对或与主
诉不符 7、签名必须要副主任医生以上级别签名
（三）首次病志：必须在入院后八小时内完成
主要缺陷： 1、诊断依据无重点、无条理 2、病历分型不准确 3、缺鉴别诊断或选择不妥(注意要有相似性、相关性)
（四）病程记录
注意事项及主要问题 1 、时间要求：入院前 3 天每天 1 个病志、术后连续 3天 每天1个、30天1个阶段小结
拒绝.......告知书无具体拒绝内容
有创操作知情同意书缺具体内容（有创、治疗等）， 化疗同意书无具体药物或书写有误与实际用药不符
（十）抗生素使用(湖南省抗菌药物临床应用原则) 1、治疗性使用抗生素前未行病原学检查
2 、预防感染、轻度局部感染首选限制级抗生素 （重度） 3、无指征使用及联合使用抗生素（重度）
（五）手术及麻醉相关文书 包括：手术同意书、麻醉同意书、内置耗材同意 书、输血同意书、术前讨论麻醉同意书、手术风 险评估表、安全核查表，麻醉记录单、麻醉前后 访视单、内置耗材条形码黏贴单 1 、非受托人签字、医生（包括主刀）未签字、 代签、仿签（重度） 2、手术及麻醉方式与实际实施方式不一
（六）手术记录（需手术后 24h 内完成）（未完 成—重度）：需主刀签字
7、须单独记录项目

会诊记录—须有会诊前记录、会诊意见及实施情况 且需主治以上意见 输血记录—需有输血前记录（且需主治以上意见）、 输血记录、输血后评估，输白蛋白只需使用前记录； 杜绝不合理输血 有创操作记录
危急值：及时处理、及时记录及复查


8 、出院前需有出院当日或前一天病志，要求出院者需 有相应告知书
3 、医嘱与病志不符（病危、病重，抗生素记录 不一致）
（十二）有关电子病历

电子病历与纸质病历完全一致；
纸质病历不能手工修改；
首先要电子签名，然后手工签名；
不能用圆珠笔或纯蓝墨水笔签字；
所有医疗文书均需上电脑。
医疗缺陷病历分级：
I级（优）：0-5个轻度缺陷
II级（良）：1个中度缺陷
②依时间顺序逐一填写其它治疗性操作。 ③依时间顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量填写重要诊断性操作 （特别是有创的诊断性操作）优先填写； ④依时间顺序逐一填写其它诊断性操作。
三、病案书写规范及存在的问题
（一）出院小结
（二）入院记录
（三）首次病志
（四）病程记录
（五）手术及麻醉相关告知书
4、病志内容缺陷

疑难、危重病例上级查房护志不符
5、疑难病例未及时讨论，未会诊 6、必须记录内容

检查结果：特别是对诊断、治疗有指导意义者，异 常结果要记录、分析、处理、复查 下、停病重（病危）且要有上级签字
使用、调整、停用抗生素且须有相应级别医师签字
(二)入院病情
(三)损伤中毒和 外部原因 (四)病理诊断
2、漏填病理号
二、病案首页填写规范及存在的问 题
(五)手术及操作 名称填写
1、漏填手术及操作名称 2、手术操作名称填写顺序错误 3、手术切口类别合填写错误 4、手术记录中的手术名称与首页中填 写的手术名称不一致
(六)离院方式
离院方式选择错误
1、病例分型标准摡念模糊
III级（中）：2-3个中度缺陷
IV级（低）：≧4个中度缺陷
V级（劣）：≧1个重度缺陷
注：6个轻度缺陷相当于1个中度缺陷
（二）入院记录:必须入院后24小时内完成
注意事项及主要问题 1、入院时间不具体(无时分—修改模版) 2、主诉不完整、不精确、或有症状而以诊断 代替主诉 3、现病史记录不清、与主诉时间不一，部分 症状遗漏，诊疗经过记录不详
4、遗漏既往史内容，药敏史与首页填写不一 5、体查与病情不符(包括专科检查)
病案首页的完整性
按照病案首页填写规定，首页必填项目不应出现空
格。新病案首页有56个必填项目。
病案首页的准确性
采用逻辑判断、和标准对比、与病历资料核对，检
查首页填写质量。
二、病案首页填写规范及存在的问题
(一)出院诊断
1、诊断名称不规范：脾实质密度不 均、主动脉迂曲、其他等 2、出院诊断主次不分 3、出院诊断与出院记录中不一致 入院病情填写概念不清导致选择错误 1、漏填损伤中毒外部原因 2、外部原因填写笼统 3、首页中外部原因填写与入院记录”现 病史”不一致 1、病理诊断填写混乱
注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如： 化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。
（四）病案首页手术及操作的填写要求
◇如有手术者则按手术优先原则（与第一诊断相关）；
◇对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个
操作，填写的顺序是： ①治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的 治疗性操作(特别是有创的治疗性操作)；
一、病案首页信息
医疗数量信息： 入院人数、出院人数、转科人数、住院 手术例数、抢救例数、死亡例数。 医疗质量信息： 病死率、再住院率、医院感染率、手术 切口感染率、手术并发证、医嘱离院、非 计划重返手术室发生率、非医嘱离院等。 医疗效率信息： 平均住院日、病床周转次数、病床使用率、 实际占用床日数、手术前平均住院日等。

一般病人1个病志/3天、病重1个/2天、病危1个/ 天并随时记录
转科病人转出转入记录需在24h内完成，接收记录 需另立专页，病程记录按新入院病人对待 2、主刀查房（手术+介入）： 术前3天、术后第一天
3、上级查房要求

A、B、C型病例入院后48h内要有上级、主治查房 意见，D型病例12h内要上级查房意见 一般病人 7 天一次、病重病人 4 天一次、病危病人 2 天一次。
病案书写规范及 质量现状分析
目
一、病案首页信息
录
二、病案首页填写规范及存在的问题 三、病案书写规范及存在的问题
病案是医院对患者进行诊疗的文字记录，也是临
床实践的原始档案。
病案首页是整个病案的小结和简要提纲，是病案
室进行各项登记、编目、索引的依据，是统计的 原始材料。
因此正确地填写病案首页，不但关系到病案资料 的准确性和完整性，而且直接影响统计结果，也 影响对一个医院的医疗质量和效率的评估。
三、病案书写规范及存在的问题
（六）手术记录
（七）会诊单
（八）检查
（九）入院后相关告知书
（十）抗生素使用
（十一）医嘱
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（一）出院记录：是经治医生对患者在本次住院期间诊疗情况
的总结，是患者复诊时的参考资料。 主要缺陷：1、入院情况：无主诉、无简要病史 2、诊疗经过未总结性书写及常出现的问题： a、化验及检查结果、会诊意见严重复制、黏贴、 照抄—拼凑 b、主要诊疗措施记录不全，或重点不突出(特别 是对特殊用药及有创操作) c、转科病人未记录转科前所在科室的主要诊疗 情况(特 别是遗漏转科原因、转科时间） d、无病情转归记录
（二）损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因
及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、
外伤
损伤、中毒的标准编码： 详见 ICD-10 第二十章（疾病和死
亡的外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 ……
行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……
(七)病历分型
2、病例分型变更随意.
（一）出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
主要诊断：
强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病，一般应
该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”
外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
（七）会诊单：内容要规范（病情、诊疗情况、
申请理由及目的），一般会诊需在 48h 内完成，
急会诊需在 10 分钟内到场、且需有主治以上医
生签字
（八）检查：应与医嘱1-1对应

有创操作或手术前需行相关相关检查（血常规、 凝血功能、HIV+梅毒，肝炎免疫）； 缺大小便常规（小便常规入院3天内、大便常规 7天内完成，拒绝签字为出院时间）；
诊疗经过书写要求：
a.简要的诊断经过； b.主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或 放射治疗，手术患者应注明手术日期、手术名称、方 式、引流管是否已拔出及病理检查结果等； c.治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在 什么问题均需说明等 d. 疾病转归
3、出院诊断：主要诊断选择不当 4 、出院医嘱：特殊医嘱必须详细记录 ( 特殊用药、 体体内外留置物：导管、引流条、纱布等以及复诊 或复查具体时间) 5、签名、必须有主治以上医生签名
4、无理由超长疗程使用抗生素
5、调整抗生素未记录理由
6 、非紧急情况越级使用抗生素或紧急情况越级使 用抗生素未记录用药指征（重度） 7 、使用特殊级别抗生素未经专业医生会诊（重度） 8、除泌尿外科外，无理由使用喹诺酮类作为预防用
药（重度）
（十一）医嘱
1、部分医嘱未签字或代签、仿签（重度）
2、非紧急情况越级开抗生素（重度）
一、病案首页信息
医疗费用信息： 出院病人医疗费、人均医药费、人均材料费、
人均治疗费、人均检查费、手术费等。 出院病人药品比例。 病人基本信息： 本市病人数、外地病人数、医保病人数、 其它病人数等。 医疗综合信息： 病种构成、单病种平均住院日、 单病种平均费用、手术操作方式等。
责任信息：
负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师等。
（三）病理诊断：病理诊断名称
疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码
M807200/3 M807201/3 M807202/3 M807300/3 …… 非角化的大细胞鳞状细胞癌 非角化的鳞状细胞癌 非角化的大细胞表皮样癌 非角化的小细胞鳞状细胞癌 ……
病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病 理检查，不填此项。