伤寒论阳明病篇七版课件

伤寒论阳明病篇七版
二、阳明实证 原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与
调胃承气汤。 原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，
属胃也，调胃承气汤主之。 v 提要：胃燥热结的证治
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v 分析： ❖ 心烦—胃燥热结浊热上扰
指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结
原文239：病人不大便五六日是，绕脐痛，烦躁， 发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
原文215：阳明病，谵语有潮热，反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。 宜大承气汤下之。
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原文241：大下后，六七日不大便，烦不解，腹 满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食 故也，宜大承气汤。
v 提要：实热内结不甚（轻证）
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v 分析：
阳津明液汗 外出泄过多（“实胃热中内燥结”）浊 腑 但热 气 不上不甚扰通———脉谵大来语便滑必疾硬 轻下实热—小承气汤
v 方义： 枳朴—理气消痞 大黄—清热去实
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原文238：阳明病，下之，心中懊忄农 而烦， 胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后 必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
•阳明病病性—里实热证（生理上阳明化生 实 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥
化，因阳明以燥气为本） •邪气盛实（经曰：邪气盛则实） •胃肠虚实交替失常
（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实， 即“实而满”。）
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胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。
无所 阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。 复传 正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当，
传变少，预后良好。 伤寒论阳明病篇七版
原文186：伤寒三日，阳明脉大。 v 提要：述阳明病主脉 v 分析： 脉大 阳明胃热亢盛，充斥于脉气
指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实
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第二节、阳明病本证
v 鉴别：
❖ 白虎加参证
气津两伤
胃热炽盛
白虎证
无气津两伤
❖ 时时恶风 本证
背微恶寒 太阳中风证
原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利 者，猪苓汤主之。
原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓 汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。
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v 提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水 热互结下焦证治
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第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
v 提要：阳明病提纲证
v 分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃家胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃” 215 “胃中有燥屎五六枚” 217 “以燥屎在胃中”
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•正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃强弱反映正气强弱）
本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱荑证、 茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定 “胃家实”这一提纲证。
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二、阳明病病因病机 原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，
有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难 者，此名阳明也。
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汗出濈濈然者 脉证
大便难 不更衣
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三、阳明病脉证 原文182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶
热也。 v 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 v 分析：
外证
是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同
内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义
原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘, 发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥 ， 心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁 不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈， 心中懊憹，，舌上胎者，栀子汤证主之。
原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温， 不结胸，心中懊忄农 ，饥不能食，但头汗出 者，栀子汤证主之。
阳明病辨证论治
广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授
伤寒论阳明病篇七版
概论
一、阳明生理功能
v 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同 配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常 情况下二者保持相对平行
n 阳明内涵：小肠属于阳明，据《内经》“小肠大 肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃
原文242：病人小便不利，大便乍难乍易，时有 微热，喘冒不得卧者，有燥屎也。宜大承气 汤。
原文212：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便 五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶 寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人， 循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生， 涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主 之。若一服利则止后服。
阳阳栀豉汤证
病机则一 热扰胸膈
异 饥不能食 热邪重 头汗出
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原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒， 白虎汤主之。
v 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 v 分析：
脉浮—胃热炽盛从内向外透—与表有热互 应，壮热大汗出意在其中
脉滑—胃热炽盛于里，与里有热互应大烦 渴脉洪大则意在其中 v 治法：辛寒重剂直清阳明胃热—白虎汤
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四、治则：
v 清下两法
清宣郁热—栀豉汤 清法 辛寒重剂—白虎
清热利湿退黄—茵陈蒿汤
下法—攻下实热燥结—三承气汤
五、预后
v 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运
用得当，药到病除预后良好，传变少故云
“万物所归，无所复传”高度概括了其预后
但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即
阳明三急下局面。
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v 鉴别：
阳明病
太阳中风
发热 ： 壮热／蒸蒸发热热从 翕翕发热，热在体表 内蒸，扪之愈久则热 初触则热感，久扪之 感越甚大汗出必伴烦 则热感潮衰 渴
汗出： 甚则时时恶风，背微 汗出不多，多伴恶风
恶寒
寒
腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便
脉象： 洪大有力来去皆盛
口中和 无腹征 浮缓
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原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。
v 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 v 分析： 生理：胃为阳土，与脾共居中央化
生气血以营四旁如五行中的土一样 万物所归 病理：胃肠素盛，不论初感／他经传
来皆迅速化燥而归于胃成实。
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v 提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证
v 分析：
咽燥口苦发热汗 风寒直犯阳明 胃肠实热虽去但无
出不恶寒反恶热 阳明里热之征 形热邪郁于胸膈
腹满而喘、谵语
、脉浮紧
误温针及下之太早
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v 鉴别： 同
太阳栀豉汤证 来路不同
心烦
本方证 虚烦证(76条栀豉证)
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原文213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 若一服谵语止者，更莫复服。
原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩， 小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈。
原文214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者， 小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气 者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可更与承气汤也。
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原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 v 提要：述阳明病成因及其脉证 v 分析：
179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路
不吐不下
之法 经吐下法后心烦示虚烦 指欲吐—热邪迫胃
指不吐—热结于胃
蒸蒸发热—喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾， 肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别 太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出 腹胀满—热结于肠，胃肠气机不通，推之与 大便秘结俱见
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v 鉴别：
本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证
阳明胃热炽盛 仲景本身运用 厥阴病热厥证
热痹证
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原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。
原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。
影响胃肠气机卒滞不通—腹满推之可不大便
胃 迫津外出—汗自出
热 伤津耗气—身重 炽 伤津耗气面部经脉失养—口不仁面垢 盛 上扰心神—谵语
膀胱失约—遗尿
v 治禁：
忌汗
无表证 胃热亢盛
误汗—谵语 阴竭于下—额上生汗
忌下 胃热虽盛 但腑实未成
误下 阳浮于上 中阳受伤—手足厥冷
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v 施治：予白虎汤 v 应用：
v 分析：脉浮—言里热盛非表脉
发热
阳明胃热炽盛之征
喝欲饮水
小便不利—水停下焦
v 治法：育阴清热利水—猪苓汤
v 方义：茯苓猪苓泽泻—利水
滑石—清热利水 阿胶—育阴
对阴伤有热者尤宜
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v 鉴别：
❖ 猪苓汤证
五苓散证
❖ 221 222 条 223
阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。
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n 脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢， 即自汗出而恶热也。
v 提要：风寒直犯阳明之表证 v 分析： 病有得之一日 风寒直犯阳明—阳明表证 不发热而恶寒者
特征： 一日恶寒自罢—表证己解 汗出恶热—阳明表证化热入里因阳明
以燥气为本及阳明多气多血一经。
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二、阳明病因病机 津液受伤→阳明捍热
传经而来: 三阳病误治 阳热亢盛 本经自感 :风寒直犯阳明（津伤热盛） 亡阴三急下
三、证型 邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证
胃热炽盛—大热大汗大烦渴—白虎证
阳明本证
脉洪大
或主体 津伤热结于肠—潮热谵不大便—三承气
腹胀满痛
阳明湿热郁蒸—目、身、溲黄—茵陈汤证
原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。
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v 提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证
v 分析：
太阳病
胃热炽盛
大烦 大渴
白虎汤
白 虎
误治
气津两伤
时时恶风 背微恶寒 加人参
加 人
舌上干燥 益气生津 参
口干舌燥
汤
表未解当然不可用白虎汤
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v 方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，
口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 。 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。 v 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证
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v 分析：
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身热
胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分）
特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热边出汗，热不因汗出而衰
胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。 汗出
特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮
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言表证己解据183“恶寒何故自罢” 不恶寒 胃热炽盛，热自内向外透 反恶热 为阳明热型 脉大—洪大之意，阳明胃热充斥于脉气