急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙课件
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急性缺血性脑卒中的诊治
李晓龙
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
1
定义
又称脑梗死，是指各种原因所致脑部血
液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧坏死， 出现相应神经功能缺损。
是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中 的60%~80%。
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
2
ห้องสมุดไป่ตู้
临床分类
1脑血栓形成
2脑栓塞
3腔隙性脑梗塞
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
全面神经功能缺损。
（3）症状和体征持续数小时以上 （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他 病变
（5）脑CT或MRI有责任梗死灶
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
14
辅助检查
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
15
1)心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压
等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同 类型的心脏疾病等。
吸烟
肥胖
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
5
病因
1动脉硬化 发生在管径500um以上的 动脉
2动脉炎 如结缔组织病、抗磷脂抗体 综合征、细菌、病毒等
3其他原因 药源性 红细胞增高 血小板 增多
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
6
发病先兆
1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般
认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则 多为出血性脑梗塞的先兆。
2、短暂性视力障碍，表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整， 这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。
3、语言与精神改变，指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变，
沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智力 障碍，嗜睡。
4、其他先兆表现，如恶心呕吐或扼逆，或血压波动并伴有头晕眼花或 耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。
(2)头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有 钙化影；梗死范围较广者可在发病2—3日后出现 中线波移位，持续约2周。
(3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位， 脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。
(4)脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、
大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等， 是最可靠的无创性诊断手段。
5、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着 脑动脉硬化加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化·80%左右的人在 缺血性脑梗塞发作5至10天前，频频打哈欠，所以，千万不要忽略了这一 重要的报警信号。
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7
6、躯体感觉与运动异常，如发作性单侧肢体麻木或无力、 手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续 时间花24小时以内。追访观察，此类现象发生后3~5年， 约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。 7、剃须刀落地现象，是指茬刮脸过程中，当头转向一 侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同 时伴有说话不清，但在1~2分钟左右完全恢复正常。这是 由于颈部转动时，加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度，导 致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞 随时可能发生。 8、一过性黑檬，指正常人突然出现眼前发黑，看不见 物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也 无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅 内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为 脑血管病的最早报警信号。
活的神经元，如能在治疗时间窗（不超过6
小时）恢复血流，则细胞可存活并恢复功
能，如超时再通，出现再灌注损伤，主要
通过引起自由基过度产生及其“瀑布式”
连锁反应、神经细胞内钙超载及兴奋性氨
基酸细胞毒性作用等变化，致神经细胞损
伤。
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
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临床表现
1、起病极急，常在数秒钟或很短时间症状 达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。 2、部分病人有短暂意识模糊、头痛、 抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发 性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍， 严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移 位元(脑疝)的危险。 3、神经系统局源症状和体征发生突然。
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4、颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑 中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。 5、大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，(下 肢重上肢轻)、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情 感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。 6、大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、 自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优 势半球受累时可见失读症。 7、椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济 失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意 识障碍甚至死亡。 8、大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫 (程度严重)、偏侧麻木(感觉丧失)、同向偏盲，主侧半球 (通常为左侧)受累时可表现失语，非优势半球受累时则发 生失用症。
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8
病理分期
1超早期（1~6小时） 2急性期（6~24小时） 3坏死期（ 24~48小时） 4软化期（3日~3周） 5恢复期（3~4周后）
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9
病理生理
急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺
血半暗带组成，坏死区中脑细胞死亡，但
缺血半暗带由于存在侧支循环尚有大量存
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诊断流程
分5个步骤
（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病
（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或核磁 除外出血
（3）脑卒中严重程度？据神经功能缺损量表 评估
（4）能否进行溶栓治疗？核对适应症及禁忌 症
（5）病因分型？ 急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
13
诊断依据(1)急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为
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鉴别诊断
1.脑出血 2.脑栓塞 3颅内占位
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3
脑血液循环调节及病理生理特点
1脑组织耗氧量高。
2脑血流分布不均 。 灰质高于白质 大脑皮质血供最 丰富。
3脑组织对缺血、缺氧敏感。如血供中断，2分钟内脑 电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤。
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4
危险因素
年龄 50~75岁
遗传
高血压
高血脂
糖尿病
心脏病
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定义
又称脑梗死，是指各种原因所致脑部血
液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧坏死， 出现相应神经功能缺损。
是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中 的60%~80%。
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ห้องสมุดไป่ตู้
临床分类
1脑血栓形成
2脑栓塞
3腔隙性脑梗塞
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全面神经功能缺损。
（3）症状和体征持续数小时以上 （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他 病变
（5）脑CT或MRI有责任梗死灶
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辅助检查
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1)心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压
等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同 类型的心脏疾病等。
吸烟
肥胖
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病因
1动脉硬化 发生在管径500um以上的 动脉
2动脉炎 如结缔组织病、抗磷脂抗体 综合征、细菌、病毒等
3其他原因 药源性 红细胞增高 血小板 增多
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发病先兆
1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般
认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则 多为出血性脑梗塞的先兆。
2、短暂性视力障碍，表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整， 这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。
3、语言与精神改变，指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变，
沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智力 障碍，嗜睡。
4、其他先兆表现，如恶心呕吐或扼逆，或血压波动并伴有头晕眼花或 耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。
(2)头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有 钙化影；梗死范围较广者可在发病2—3日后出现 中线波移位，持续约2周。
(3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位， 脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。
(4)脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、
大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等， 是最可靠的无创性诊断手段。
5、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着 脑动脉硬化加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化·80%左右的人在 缺血性脑梗塞发作5至10天前，频频打哈欠，所以，千万不要忽略了这一 重要的报警信号。
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6、躯体感觉与运动异常，如发作性单侧肢体麻木或无力、 手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续 时间花24小时以内。追访观察，此类现象发生后3~5年， 约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。 7、剃须刀落地现象，是指茬刮脸过程中，当头转向一 侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同 时伴有说话不清，但在1~2分钟左右完全恢复正常。这是 由于颈部转动时，加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度，导 致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞 随时可能发生。 8、一过性黑檬，指正常人突然出现眼前发黑，看不见 物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也 无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅 内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为 脑血管病的最早报警信号。
活的神经元，如能在治疗时间窗（不超过6
小时）恢复血流，则细胞可存活并恢复功
能，如超时再通，出现再灌注损伤，主要
通过引起自由基过度产生及其“瀑布式”
连锁反应、神经细胞内钙超载及兴奋性氨
基酸细胞毒性作用等变化，致神经细胞损
伤。
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
10
临床表现
1、起病极急，常在数秒钟或很短时间症状 达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。 2、部分病人有短暂意识模糊、头痛、 抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发 性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍， 严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移 位元(脑疝)的危险。 3、神经系统局源症状和体征发生突然。
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4、颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑 中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。 5、大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，(下 肢重上肢轻)、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情 感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。 6、大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、 自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优 势半球受累时可见失读症。 7、椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济 失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意 识障碍甚至死亡。 8、大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫 (程度严重)、偏侧麻木(感觉丧失)、同向偏盲，主侧半球 (通常为左侧)受累时可表现失语，非优势半球受累时则发 生失用症。
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
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病理分期
1超早期（1~6小时） 2急性期（6~24小时） 3坏死期（ 24~48小时） 4软化期（3日~3周） 5恢复期（3~4周后）
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
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病理生理
急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺
血半暗带组成，坏死区中脑细胞死亡，但
缺血半暗带由于存在侧支循环尚有大量存
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
12
诊断流程
分5个步骤
（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病
（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或核磁 除外出血
（3）脑卒中严重程度？据神经功能缺损量表 评估
（4）能否进行溶栓治疗？核对适应症及禁忌 症
（5）病因分型？ 急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
13
诊断依据(1)急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
16
鉴别诊断
1.脑出血 2.脑栓塞 3颅内占位
急性缺血性脑卒中的诊治、李晓龙
3
脑血液循环调节及病理生理特点
1脑组织耗氧量高。
2脑血流分布不均 。 灰质高于白质 大脑皮质血供最 丰富。
3脑组织对缺血、缺氧敏感。如血供中断，2分钟内脑 电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤。
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4
危险因素
年龄 50~75岁
遗传
高血压
高血脂
糖尿病
心脏病