前哨淋巴结活检在乳腺癌选择病例中的临床应用体会

前哨淋巴结活检在乳腺癌选择病例中的临床应用体会
王玉伟朱熙昀姜苏晓
（宁夏银川市妇幼保健院，银川750001）
[摘要] 目的探讨乳腺癌前哨淋巴结活检术（Sentinel Lymph Node Bio psy,SLNB）在乳腺癌选择病例中的临床应用。

方法应用染料法对25例术中冰冻为导管原位癌或导管原位癌伴局部浸润的原发性乳腺癌患者进行了前哨淋巴结活检（SLNB），确认并切除前哨淋巴结，将其送病理检查，随后行包括腋窝淋巴结清扫(ALND)在内的保留乳头乳晕复合体的Ⅰ期扩张器植入乳房重建手术。

结果全组25例乳腺癌患者有23例成功检出前哨淋巴结，SLNB的检出率为92%，总准确率为100%，灵敏度为100%，假阴性率为0%，假阳性率为零。

淋巴结
转移率4%。

术后伤口全部一期愈合。

保留了乳房的基本外形。

患者满意率96%。

随访3年无复发。

结论乳腺癌前哨淋巴结活检术是一种简便，安全的检测技术，可用于了解腋窝淋巴结的状况，有望在术中冰冻为导管原位癌或导管原位癌伴局部浸润的原发性乳腺癌中取代常规的腋窝淋巴结解剖，并与保留乳头乳晕复合体的Ⅰ期扩张器植入乳房重建手术合理联合。

[关键词] 乳腺癌前哨淋巴结活组织检查乳房重建手术
乳腺癌经淋巴道转移是其远处扩散的重要途径之一，腋窝淋巴结清扫（Axilary Lymph Node Dissection，ALND）是乳腺癌手术的常规术式，但术后并发症给病人造成极大的痛苦。

前哨淋巴结是原发肿瘤发生淋巴道转移所必经的首个引流淋巴结，近年来有许多学者以前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）来取代常规的ALND，以降低手术并发症。

在早期乳腺癌中淋巴结转移率低，无淋巴结转移的，如果对其进行腋窝淋巴结解剖，相当于错杀。

我科2010年3月至今对25例术中冰冻为导管原位癌或导管原位癌伴局部浸润的早期乳腺癌进行前哨淋巴结活检与保留乳头乳晕复合体的Ⅰ期扩张器植入乳房重建手术合理联合，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例术中冰冻为导管原位癌20例，导管原位癌伴局部浸润5例。

25例患者全部为女性，年龄29-68岁，平均年龄48.3岁。

绝经前18例（72%），绝经后7例（28%）。

患者体检腋窝均未触及肿大的淋巴结，可触及单发肿块者7例，肿块最大直径≤
2.0cm。

癌肿位于左侧13例，右侧12例。

内上象限3例，外上象限18例，外下象限4例。

5例伴乳头溢液。

钼靶发现钙化
的15例，B超发现可疑结节的7例。

临床TNM分期为T
0N
M
0；
T
1-2
N
M
，其中T
18
例（72%），T
15例（20%），T
2
2例（8%）。

病理结果显示：导管原位癌（20%），
导管原位癌伴局部浸润4例（16%），浸润性导管癌1例（4%），其中冰冻为：导管原位癌伴局部浸润，石蜡切片回报：浸润性导管癌。

全部病例行保留乳头乳晕复合体的Ⅰ期扩张器植入乳房重建手术。

1.2 方法：本组病例我们采用的是染料法。

手术中先行乳腺病灶切除活检，术中冰冻如果回报：导管原位癌或导管原位癌伴局部浸润，则将1%亚甲蓝2-4ml 注射于残腔周围及乳晕区。

轻轻按摩，5-10分钟后经腋窝切一3-5cm小口，切开皮肤皮下可见到一蓝染细线即蓝染的淋巴管，顺其向上探查即可发现蓝染的淋巴结，有1-3枚。

将其摘除送病检。

随后行保留乳头乳晕复合体的腺体切除、术
中病理证实乳头乳晕下组织无癌细胞浸润、由腋窝切口进行的腋窝淋巴结清扫(ALND)、扩张器胸大肌后植入乳房重建手术。

2 结果：
全组25例乳腺癌患者有23例成功检出前哨淋巴结，SLNB的检出率为92%，总准确率为100%，灵敏度为100%，假阴性率为0%，假阳性率为零。

有5例检出2-3个前哨淋巴结。

术后病检有一例前哨淋巴结转移，其余24例无一例转移，淋巴结转移率4%。

术后伤口全部一期愈合，乳头、乳晕无坏死，保留了乳房的基本外形，患者满意率96%。

3 讨论
前哨淋巴结活检是指获取前哨淋巴结并进行病理学检查的技术手段，可用于判断某一区域的淋巴结是否存在转移，判断预后。

随着早期乳腺癌检出的增多，腋淋巴结阴性乳腺癌已占新发病例的50%以上，如果对患者都进行ALND，将只有小部分患者受益，而大部分患者接受了过度的治疗，如果对乳房再进行全切那么可能会更加过度治疗。

病检结果是导管原位癌或导管原位癌伴局部浸润的早期原发性乳腺癌患者，应用改良根治术几乎均是过度治疗，还有可能出现术后上肢淋巴水肿等并发症。

根据示踪剂的不同，确定前哨淋巴结的方法有三种：使用蓝染料作为示踪剂；使用核素标记物作为示踪剂；联合使用核素示踪剂和蓝染料[1]。

染料示踪法熟练掌握后同样可以达到联合示踪法的效果。

通过乳腺癌的前哨淋巴结活检来了解腋窝淋巴结有没有转移，是近几年来乳腺肿瘤外科研究的特点。

它可以通过一个小的活检手术就能了解到腋窝淋巴结有没有转移，从而确定分期，估计预后，制定综合治疗方案。

对于前哨淋巴结未转移的患者可以免除行全麻下腋窝淋巴结清扫，避免了一部分患者因腋窝解剖结构破坏而造成的上肢淋巴水肿、疼痛、麻木、上肢活动范围受限等术后并发症，缩小了手术范围，减少了手术创伤[2]。

保留乳头乳晕复合体的Ⅰ期扩张器植入乳房重建手术，保留了乳房的外形，减轻了患者的心理创伤，提高了生活质量。

本组病例选择及治疗的特点：（1）适用于无核医学科的医院。

早期乳腺癌需要前哨淋巴结活检，那么受到医院硬件的限制，只有熟练掌握染料示踪法。

（2）选择导管原位癌或导管原位癌伴局部浸润的早期原发性乳腺癌为治疗对象。

文献报道发生导管原位癌的腋窝淋巴结转移率为1%-2%,是由于隐匿性浸润所致。

本组保留乳头乳晕腺体全切，隐匿性浸润病灶一并切除。

保乳手术术后需放射治疗、局部复发率高、要求医院软硬条件较高，如大多妇幼保健医院无放疗科、无乳腺专用核磁等，保乳术的开展受到限制。

（3）前哨淋巴结活检术腋窝切口与腋窝淋巴结清扫为同一切口。

本组病例是前哨淋巴结活检与手术切口最佳联合，较过去方法优点是：术野清晰，易于显露，较细蓝染的淋巴管一目了然，易找到前哨淋巴结；时间易于掌握，染料注射后，约5分钟经腋窝切口；手术顺序流畅，前哨淋巴结找到后送冰冻，等待时间即开始保留乳头乳晕复合体的腺体的切除同时送乳头乳晕下组织病检，切除完毕，用腋窝原切口进行腋窝淋巴结清扫，扩张器胸大肌后植入乳房重建手术。

（4）本组瘤体直径≤2.0cm；乳头乳晕无糜烂及湿疹样变；术中冰冻为导管原位癌或导管原位癌伴局部浸润的原发性乳腺癌；术中病理证实乳头乳晕下组织无癌细胞浸润；术后不需要放疗。

综上所述，乳腺癌前哨淋巴结活检术是一种简便，安全的检测技术，可用于了解腋窝淋巴结的状况，且已有研究表明：前哨淋巴结阴性乳腺癌患者免除腋淋巴结清扫是安全的[3]，此方法有望在术中冰冻为导管原位癌或导管原位癌伴局部
浸润的原发性乳腺癌中取代常规的腋窝淋巴结解剖，并与保留乳头乳晕复合体的Ⅰ期扩张器植入乳房重建手术合理联合。

本组病例不足的是需二次手术植入永久假体、患者远期疗效有待观察。

参考文献
[1] （美）温彻斯特主编；张国君等主译乳腺癌[M]；.第2版.北京：人民卫生出版社，2011.12
[2] 张保宁主编乳腺肿瘤学[M]；北京：人民卫生出版社，2013.3
[3] 范轶，欧阳涛，李金峰，解云涛，范照青，何英剑，王天峰；前哨淋巴结阴性原发性乳腺癌患者免除腋淋巴结清扫安全性分析[J]；2013.93（40）。