办理特殊门诊药店申请书

办理特殊门诊药店申请书
申请人信息
•申请人姓名：
•申请人身份证号码：
•申请人联系电话：
•申请人电子邮箱：
申请药店信息
•药店名称：
•药店经营地址：
•药店法定代表人姓名：
•药店法定代表人联系电话：
尊敬的有关部门：
根据《医疗机构执业许可管理办法》的相关规定，我特此向贵部门申请办理特殊门诊药店的相关手续。

我将按照规范要求，严格遵守相关法律法规，提供优质的医疗服务，保障患者的安全和健康。

为了确保申请流程的顺利进行，请查阅以下详细的申请材料和说明。

一、申请材料清单
1.药店营业执照副本复印件；
2.药店法定代表人身份证复印件；
3.药店经营场所租赁合同或购房证明复印件；
4.药店卫生许可证复印件；
5.药师资格证书复印件；
6.药店监管责任书；
7.其他相关证明材料。

以上材料请提供原件并附带复印件，以便审核使用。

请务必在申请书中注明提供的申请材料清单。

二、申请说明
1.申请人需具备相关的医药资质和合法经营资格；
2.申请人所在的药店需符合相关的卫生、环保、消防等要求；
3.药店的药品采购、储存、销售等环节需严格按照国家相关法规要求操作；
4.药店需配备合格的药师，并提供相关的药师资格证书；
5.申请人需签署药店监管责任书，承诺合法经营、规范操作。

三、承诺与保证
1.本人保证所提供的材料真实、合法、有效；
2.本人保证申请的特殊门诊药店将严格遵守相关法律法规，不从事违法违规经营行为；
3.如发现本人提供虚假材料或违法经营行为，愿意承担相应的法律责任。

四、联系方式
•联系人姓名：
•联系人电话：
•联系人地址：
请尽快处理我的申请，并通知我后续的办理流程和要求。

感谢您的合作与支持！申请人签名：____________________ 日期：____________________。