学生视力检查表
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学生体质健康标准测试视力监测表
学生体质健康标准测试视力监测表
姓名：
年级：
右眼裸眼视力
左眼裸眼视力
右眼屈光球镜S
右眼屈光柱镜C
右眼屈光轴位A
左眼屈光球镜S
左眼屈光柱镜C
左眼屈光间：
测试地点：
提示:测试时请家长陪同，注意安全
测试单位盖章
年月日
学生体质健康标准测试视力监测表
姓名：
年级：
右眼裸眼视力
左眼裸眼视力
右眼屈光球镜S
右眼屈光柱镜C
右眼屈光轴位A
左眼屈光球镜S
左眼屈光柱镜C
左眼屈光轴位A
是否为角膜塑形镜（OK镜）佩戴者
测试时间：
测试地点：
提示:测试时请家长陪同，注意安全
测试单位盖章
年月日
姓名：
年级：
右眼裸眼视力
左眼裸眼视力
右眼屈光球镜S
右眼屈光柱镜C
右眼屈光轴位A
左眼屈光球镜S
左眼屈光柱镜C
左眼屈光间：
测试地点：
提示:测试时请家长陪同，注意安全
测试单位盖章
年月日
学生体质健康标准测试视力监测表
姓名：
年级：
右眼裸眼视力
左眼裸眼视力
右眼屈光球镜S
右眼屈光柱镜C
右眼屈光轴位A
左眼屈光球镜S
左眼屈光柱镜C
左眼屈光轴位A
是否为角膜塑形镜（OK镜）佩戴者
测试时间：
测试地点：
提示:测试时请家长陪同，注意安全
测试单位盖章
年月日
(完整word版)视力检测登记表
新发病
人数
%
人数
%
4。9—4.7
4.6—4。4
4。3以下
人数
%
上次正常人数
新发人数
%
男
女
计
周疃小学视力检查统计表
年级班 班主任：日期：3。29
注：
1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
班主任：填表日期： 年 月 日
一、数据统计
视力正常人数
视力减退人数
5。1—5.3
5.0
4.9—4。8
4。7以下
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
注：
1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
<
二、患近视学生名单(左右视力情况）
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
11
21
2
12
22
3
13
23
4
14
24
5
15
25
6
16
26
7
17
27
8
18
28
9
19
29
10
20
30
三、新发病名单：（左右视力情况）
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
6
11
人数
%
人数
%
4。9—4.7
4.6—4。4
4。3以下
人数
%
上次正常人数
新发人数
%
男
女
计
周疃小学视力检查统计表
年级班 班主任：日期：3。29
注：
1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
班主任：填表日期： 年 月 日
一、数据统计
视力正常人数
视力减退人数
5。1—5.3
5.0
4.9—4。8
4。7以下
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
注：
1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
<
二、患近视学生名单(左右视力情况）
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
11
21
2
12
22
3
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27
8
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28
9
19
29
10
20
30
三、新发病名单：（左右视力情况）
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
6
11
六年级学生视力检查记录表
开阳县第六小学学生视力检查记录表
序 号
姓名
班级
2016 ——20 17
性 9 月 10 别左右左
学年度
月
11 月
右左右
填表人：
12 月
左右
是否 下降
备注
1 田思雨 六（1） 女 2 王佩林 六（1） 女 3 王明月 六（1） 女 4 司慧文 六（1） 女 5 李飘 六（1） 女 6 白诗怡 六（1） 女 7 杨蕊 六（1） 女 8 陆定艳 六（1） 女 9 胡娇 六（1） 女 10 卢汝楠 六（1） 女 11 周李洁 六（1） 女 12 毕玉佳 六（1） 女 13 宋移晴 六（1） 女 14 邓厚汲 六（1） 女 15 吴春香 六（1） 女 16 何海涛 六（1） 男 17 刘乾宇 六（1） 男 18 唐伟 六（1） 男 19 郑志栋 六（1） 男 20 周陈国 六（1） 男 21 刘选涛 六（1） 男 22 伍仁义 六（1） 男 23 黄宇 六（1） 男 24 胥亚鹏 六（1） 男 25 杨鑫宇 六（1） 男 26 于晓宇 六（1） 男 27 罗瑶 六（1） 女 28 王语嫣 六（1） 女 29 梁芳瑜 六（1） 女 30 刘子靖 六（1） 男 31 龚文海 六（1） 男 32 王莉 六（1） 女
33 张婷婷 六（1） 女 34 舒钰博 六（1） 男 35 蒋雨怜 六（1） 女 36 蒋亚玲 六（1） 女 37 车东健 六（1） 男 38 潘祖欣 六（1） 女 39 40 41
注：每学期初、末各检测一次。请认真填写表格。凡视力低于5.0的为视力不良，在备注
栏里注明。视力下降的要注明。
序 号
姓名
班级
2016 ——20 17
性 9 月 10 别左右左
学年度
月
11 月
右左右
填表人：
12 月
左右
是否 下降
备注
1 田思雨 六（1） 女 2 王佩林 六（1） 女 3 王明月 六（1） 女 4 司慧文 六（1） 女 5 李飘 六（1） 女 6 白诗怡 六（1） 女 7 杨蕊 六（1） 女 8 陆定艳 六（1） 女 9 胡娇 六（1） 女 10 卢汝楠 六（1） 女 11 周李洁 六（1） 女 12 毕玉佳 六（1） 女 13 宋移晴 六（1） 女 14 邓厚汲 六（1） 女 15 吴春香 六（1） 女 16 何海涛 六（1） 男 17 刘乾宇 六（1） 男 18 唐伟 六（1） 男 19 郑志栋 六（1） 男 20 周陈国 六（1） 男 21 刘选涛 六（1） 男 22 伍仁义 六（1） 男 23 黄宇 六（1） 男 24 胥亚鹏 六（1） 男 25 杨鑫宇 六（1） 男 26 于晓宇 六（1） 男 27 罗瑶 六（1） 女 28 王语嫣 六（1） 女 29 梁芳瑜 六（1） 女 30 刘子靖 六（1） 男 31 龚文海 六（1） 男 32 王莉 六（1） 女
33 张婷婷 六（1） 女 34 舒钰博 六（1） 男 35 蒋雨怜 六（1） 女 36 蒋亚玲 六（1） 女 37 车东健 六（1） 男 38 潘祖欣 六（1） 女 39 40 41
注：每学期初、末各检测一次。请认真填写表格。凡视力低于5.0的为视力不良，在备注
栏里注明。视力下降的要注明。
中小学学生视力检查统计表.doc
附件
保护学生视力宣传月活动报表
单位
负责人
经办人
亘传形式
板报
期
广播
次
防治措施
墙报
期
家长信
封
治疗人数
幻灯
次
录像
次
咨询人数
宣传月活动小结
此表于2008年10月30日之前报送至市教委体卫艺处填表人:
附件
中小学学生视力检查统计表
单位：年月日
性别
检查数
不良率
近视率
不良程度
新发病率
人数
眼数
人数
%
眼数
%
人数
%
眼数
%
4.9-
-4.7
4.6-
-4.4
4.3以下人数%ຫໍສະໝຸດ 眼数%眼数
%
眼数
%
小:
男
女
学
小计
初
男
女
中
小计
高
男
女
中
小计
合
男
计
女
总计
注：此表于2008年5月30日和10月30日分别两次报送市教委体卫艺处
填表人:
保护学生视力宣传月活动报表
单位
负责人
经办人
亘传形式
板报
期
广播
次
防治措施
墙报
期
家长信
封
治疗人数
幻灯
次
录像
次
咨询人数
宣传月活动小结
此表于2008年10月30日之前报送至市教委体卫艺处填表人:
附件
中小学学生视力检查统计表
单位：年月日
性别
检查数
不良率
近视率
不良程度
新发病率
人数
眼数
人数
%
眼数
%
人数
%
眼数
%
4.9-
-4.7
4.6-
-4.4
4.3以下人数%ຫໍສະໝຸດ 眼数%眼数
%
眼数
%
小:
男
女
学
小计
初
男
女
中
小计
高
男
女
中
小计
合
男
计
女
总计
注：此表于2008年5月30日和10月30日分别两次报送市教委体卫艺处
填表人:
二年级视力检查表
班级：
手机：日期：
：男女分两列或两页填写。
应参查学生男生 名，女生 名；实参查男生 名，女生 名。
男生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。
视力筛查登记表
视力筛查登记表
班主任： 参查戴镜人数 名，戴镜后视力正常 名，戴镜后视力仍不正常 名。
近视弱视防治研究所
女生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。
合计视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。
：男女分两列或两页填写。
应参查学生男生名，女生名；实参查男生名，女生名。
男生中视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。
女生中视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。
合计视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。
参查戴镜人数名，戴镜后视力正常名，戴镜后视力仍不正常名。
近视弱视防治研究所。