乡镇卫生院合理用药

不合理用药产生的原因
认识上的因素 需对医务人员的培训教育 尚缺乏真正以病人为中心的理念 医务人员缺乏系统临床合理用药知识 对合理用药的意义缺乏全面正确的理解 对由于不合理用药严重危害性缺乏认识 与必要的重视
不合理用药产生的原因
患者因素 药物依从性差 有的患者要求医师依自己的意愿开药 疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是 纠纷原因之一 ——要宣传教育
不合理用药产生的原因
医疗机构管理上的缺陷 对不合理用药认识不足 监督力度弱 缺乏有效的行政与技术干预措施与合理 用药教育 个别机构放任医师用药不正之风 把医师处方收入与科室或医师利益挂钩 （不适当的激励机制）
不合理用药产生的原因
生产和经营企业不正当竞争 对用药影响最大的是企业给医务人员回扣和给 医师处方费 是不正之风最重要根源之一 ， 生产企业过多 （6300多家 ）， 百或千家企业生产同一品种 低水平重复生产 ，产品积压滞销，为求得生存 通过给处方费和回扣推销药品。 经营企业多而乱 ：全国批发有16000多家 ，药 店20多万家，还在增加。
菌活性无重要影响，合用后有时可获得 累加作用。
抗菌药物协同作用的机制
两者的作用机制相同，但作用于 不同环节。
联合应用酶抑制剂。 抑制不同耐药菌群
什么情况下联合使用抗菌药物
病因未查明的严重感染 此类病人多为患有严重基础疾病、免疫
缺陷者、肿瘤患者、白血病或伴有白细 胞严重减少者。 病情危重不宜等待。 选用的抗菌药物抗菌谱宜广
8、细菌产生耐药性后继续用药。 9、不适当的抗菌药物联合用药。 10、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽
略必需的外科处理和综合治疗措施。 11、无指征或指征不强的预防用药。
WHO最新的统计表明，在中国有二 分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻 涕的症状，就使用抗生素进行治疗。 就整个国家来说，有50%的人生病时 使用抗生素，但事实上可能只有25% 的患者生病时需要使用抗生素。
原因：对药物不良反应认识不足，不属于不合 理用药。
以科学态度评价临床用药。
疾病、诊断、药物和药物治疗是综合性、 复杂性科学。
用药评价应实事求是，无依据主观猜测、 估计、将某医院、某地区数据扩大化是不能接 受的。
抗菌药物的联合应用
目前抗菌药物联合应用过滥，临床多数 感染应用一种抗菌药物即可获得控制， 殊无联合用药的必要。
合理用药的概念
内罗毕国际合理用药专家会议提 出合理用药的要求是：对症开药， 供药适时，价格低廉，配药准确， 以及剂量、用药间隔和时间均正确 无误，药品必须有效，质量合格， 安全无害。（1985）
WHO提出合理用药的标准是：（1987） 1）处方的药应为适宜的药物 。 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保
尿道
正常 菌群
生殖道
抗生素是把双刃剑，在为人类造福的 同时，也给人类带来了很大的麻烦
• 耐药菌的产生与传播， • 毒副作用， • 链霉素依赖分支杆菌， • 万古霉素依赖肠球菌。
抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面， 前者是人工的，后者是天然的。在抗生 素没问世的时代，细菌感染可自愈或通 过其他方法治愈。 当前耐药菌株产生的
不合理应用抗菌药物表现
1、选用对病原体感染无效或疗效不强的 药物，
2、药物剂量不足或过大。 3、应用于病毒感染。 4、疗程过长或过短。 5、给药途径或给药间隔时间不恰当。 6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续
用药。
不合理应用抗菌药物表现
7、产生耐药菌二重感染时未改用其它有 效药物。
用，乃由于细菌细胞壁的完整性破坏后， 第二类药物易于进入细胞内作用于靶位 所致。
第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白 质的合成，使细菌基本处于静止状态， 与第一类合用时导致后者活性减弱。
联合用药
抗菌药物 第三类与第二类合用可获得累加或协
同作用。 第三类和第四类合用可获得累加作
用。 第四类与第三类不同，对第一类的抗
目前状况： 基层医院缺乏实验室条件。 病情不允许等待。 患者或家属难以接受。
几乎所有患者开始抗菌药。 物治疗时属经验用药。
用药习惯的影响。 过多地静经脉途径用药。 药品供应品种少，选择余地小。
抗感染药物的局限性
抗感染药物通过人免疫机制来 起作用，不能忽视全身治疗
一般状态的改善：脏器功能、营养、 水电解质平衡
1.应用药物种类过多或过杂 2.用药指征不强或无用药指征 3.选药对患者缺乏针对性 4.选药时偏重贵药、新药 5.给药方案的不合理
不合理用药产生的原因
人员因素 卫生技术人员是不合理用药的主因 药物与药物治疗专业知识不足 专业信息更新不及时 缺乏安全用药交代与用药指导 服务意识淡薄、责任心不强、医德医风 不正等 过度疲劳
（一）临床用药中的常见问题
目前药物品种越来越多，用药越来越 乱，医疗机构不合理用药现象日趋突出。 以结核病为例，由于防治工作不规范、 用药不合理，结核病死亡居青年人死亡 的首位。我国青年人的精神障碍死亡率 居高不下，导致每年青年人自杀死亡达 28万人。如果对“自杀病”有正确认识 和防治方法，包括合理使用精神药物， 完全可以挽救数以万计青年人的生命。
证药物供应 。 3）正确地调剂处方 。 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数
使用药物 。 5）确保药物质量安全有效 。
2002年12月《医疗机构药 事管理暂行规定》总结为 “安全、有效、经济”
（一）用药有效是治病的首要目标，但是安全 是其前提 只追求治疗效果而忽视安全性有时会 遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。 但是，用药的安全性是相对的，因为药物常会出 现不良反应，有时为了治病还要承担一定的风险。 合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时， 让病人承担最小的治疗风险。用药治病的基本原 则不是单一看效果，而应是看效果和风险之比， 比值越大越好。
后果：不必要的浪费 不良反应增加 细菌耐药性增加
联合用药的目的：主要在于获得协同作 用；至少也应取的相加作用。
联合应用的效果
抗菌药物联合在体外或动物实验中可以 获得无关、累加、协同和拮抗四种作用。 这些作用不易判断或鉴别。为鉴定联合 用药是否有效，可做血清杀菌活性实验。
保存分理处的病原微生物
据全国儿科哮喘协作组于1998-1999 年对全国83万名0-13岁儿童支气管哮喘 患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童 应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患 者合并感染为必须用药外，多数为盲用 或滥用。
抗生素、激素类药物的使用中最为突出。 国家食品药品监督管理局药品评价中心在26家 医院调查了儿童水样腹泻的药物治疗，用药合 理的只有5.4%；肺炎的药物治疗，处理适当的 也只有12.3%。用药品种最多、最不合理的首 推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感 染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合 理的不到50%。 据调查，国内抗生素的合理使 用率只有40%。
腹泻病治疗四原则
预防脱水 治疗脱水 继续膳食 合理用药
无感染指征的预防性应用抗生素。例 如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无 菌手术前，甚至到术后出院，这是不合理 的。根据国内外研究表明，无指征地滥用 抗生素并不能达到预防感染的目的，而且 还会造成不良反应及细菌耐药性的发生， 给病人带来经济上和健康上的损失。
速尿、氨基糖苷类---永久性耳聋
与合并用药种类的关系
<5种
4.2%
6~10种 7.4%
11~15种 24.2%
16~20种 40%
>20种 45%
药物不良反应 临床医师的困惑？
往往给临床诊断和治疗造成困 难。
即在用药后出现的这些体征和 症状，究竟是原来疾病的发展和 加重呢？
第一类：繁殖期杀菌剂 如青霉素类、头孢菌素 类、、氟奎诺酮类。
第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌 素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用） 等。
第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、 大环内酯类等。
第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等
联合用药
抗菌药物 第一类和第二类合用常可获得协同作
我国不合理用药形式多样，例如应用 药物种类过多或过杂、无明确指征、违 反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长 或过短、剂型不适当等，其中以选药不 当、用药品种过多、配伍错误最为突出。
治疗中合并应用多种药物日益普遍。 合并用药的目的应该是提高疗效，扩大 治疗范围或减少不良反应，然而，合并 用药不当，反可使药效减弱，毒性增高 或出现严重不良反应，甚至引起药源性 死亡。
引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸
全身衰竭的危重患者抗感染药很难 奏效
细菌是天然存在的微生态的一部分
人类的健康离不开细菌。健康人有500多种细
菌，数量是1014，重量达2-4磅，数目比人的细
胞还多。其中99%的细菌寄生在肠道，如大肠
杆菌20分钟就繁殖一代。 皮肤
治疗剂量的 一切抗生素 显著抑制
肠道 上呼吸道
正确的手术预防用药
清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部 无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌 尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污 染，可不使用抗菌药物。
下列情况下可使用抗菌药物 手术范围大、时间长、污染机会增加 涉及重要脏器，一旦感染将发生严重后果 异物植入手术 高龄、免疫缺陷人群
合理用药的概念
用药教育： 使患者了解药品有两重性， 治疗有一定风险。 （二）有效性：为用药首要目标 ，针对 病症选用适宜药物 。受科学水平限制 ， 有的仅减轻或缓解病情 。达到医患可接 受的用药目标。 （三）经济性：以尽可能低成本换取尽 可能大治疗效益
团队治疗
为了保证合理用药，医、药、护、技、 管理者、病人或其监护人要在职责范围 内参与用药流程，并形成完整的用药系 统。完整的用药流程包括正确诊断、对 症下药、正确开方、妥善配药、病人遵 嘱、治疗得到跟踪处置等环节。
速度远远超过抗生素研制速度，“道高 一尺，魔高一丈”，是必然结果。“人 定胜天”，只是一种美好的幻想。
合理应用抗感染治疗，限制其滥用是 有关全人类的重大问题
在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多 一青年学者在实验室将耐万古霉素的基因从肠
球菌转移到金葡菌，受到广泛指责 抗生素后时代的到来尚需时日
不合理用药的后果 可能延误疾病的治疗或治疗失败
可能对患者造成损害
细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生 耐药性很强的“超级细菌”。台湾“全 抗药AB性菌”. 浪费卫生资源 加重病人经济负担.
药物不良反应与不合理用药
两者概念不同
20世纪50—60年代氨基糖苷类抗菌药物引 起的耳聋，60—70年代“四环素牙”这是药物 不良反应。
长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内 药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗 凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、 灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；苯 巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素D的代 谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现 软骨病等。这些都是合并用药时可能产 生药效减弱的例子
不良反应增加的例子
心得安---支气管哮喘
正确的手术预防用药
接受清洁-污染手术者的手术时预 防用药时间亦为24小时，必要时处 长至48小时。
污染手术可依据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物 使用时间应按治疗性应用而定。
磺酰脲类降糖药(如D860、格 列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降 血糖的效果降低；
抗酸药治疗溃疡病人同时使用 含有稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使 二者疗效均降低；
给药方法：
清洁手术在术前0.5~2小时内给药或麻醉 开始时给药。
手术超过3小时，或出血量>1500毫升， 术中可给第二剂。
覆盖时间；抗菌药物治疗终结时，血药 浓度仍在MIC以上的时间。
正确的手术预防用药
清洁——污染手术：手术部位存在大 量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术 野引起感染。
上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿 生殖道或经以上器官的手术 开放性骨折或创伤性手术 以上手术需预防性使用抗菌药物
联合应用的效果
无关作用：总的作用不超过联合中作用强者， 既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多 见。
累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结 果，相当于两者作用相加的总和，较常见。
协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用 相加为好。
拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。最少 见。
抗菌药物分类