学生(教师)居家(在校)健康追踪卡

月 日下午
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பைடு நூலகம்
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时间 月 日上午
体温检测
症状 （正常、异常）
检测人
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时间 月 日上午
体温检测
症状 （正常、异常）
检测人
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时间 月 日上午
体温检测
症状 （正常、异常）
检测人
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（
2.按社区要求居家隔离 （
3.自行居家隔离
（
） ） ）
否（ ）
是否被确定为密切接触者（选择“是”，需填写隔离地址，选择“否”不需填写）
密切接触史
是（
），请填写隔离地点
； 否（
）
是否生病
是（
）
否（ ） 症状描述（生病情况下填写） 就诊医院
病史
就诊时间
年
月
日
康复时间
年
月
日
开学当日是否健康 （开学时填写）
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学生(教师）居家（在校）健康追踪卡
个人信息
姓名
性别
班级
家庭住址 (请填写在具体
的居住地)
离开本市请选择“是”，未离开本市选择“否”，请在具体情况括号内划“√”
是（ ），离开本市前往外省填写
外出及返回时 离开日期：
月
日
外出及返回情况 间时间 返回日期：
月
日
您离开本市前 往何地
省
市
您返回后的隔 离情况
1.酒店集中隔离
体温检测
症状 （正常、异常）
检测人
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时间 月 日上午
体温检测
症状 （正常、异常）
检测人
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是（
）
否（ ）
开学当日体温检测
每日身体状况检测记录（请于即日起至开学初每日填写，每日两次测量，可续页）
时间
体温检测
症状 （正常、异常）
检测人
时间
体温检测
症状 （正常、异常）
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时间 月 日上午
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