安全学原理 案例分析

事故
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事故
2014年5月13日，位于土耳其西部马尼萨 省索马地区的一处煤矿发生爆炸起火。事发当时 共有787名矿工在井下作业，386名矿工出井， 80多人受伤。
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伤害或损害
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伤害或损害
5月17日，土耳其能源和自然资源部部长耶 尔德兹宣布，西部马尼萨省索玛矿难死亡人数确 认为301人，同时宣布该煤矿的救援工作结束。
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管理失误
2. 在过去数年间，土耳其曾属国有的不少矿井 被私有化。批评者指责政府在这一过程中没有在作 业安全方面严格把关。土耳其工会组织DISK主席 卡尼· 贝科（Kani Beko）甚至称索玛矿难是一场 "屠杀"，因为承包矿井运作的多家公司只顾盈利， 完全不顾安全生产标准，最终酿成悲剧。 据了解，土耳其安全规章不完善，时常发生致 命矿难。据土耳其矿井工程师协会和煤炭局的统计 数据显示，仅在2010年，土耳其就发生矿难共61 起，发生在地下矿井的事故多达43起，导致105 名旷工丧生。
事故影响
土耳其政府14日宣布，13日至15 日为国家哀悼日 土耳其称，该国当地时间13日发生 的煤矿爆炸起火事故已造成301人死亡。 与此同时，数万土耳其民众由于不满矿 难，走上街头示威游行。 在土耳其城市伊兹米尔(Izmir)，14 日约有两万反政府示威群众走上街头， 遭警方喷射催泪瓦斯和水柱。安卡拉及 伊斯坦堡有数以千计示威群众与警方发 生冲突，指控土耳其政府和采矿业疏于 关注。 土耳其4个主要工会14日也发动一天 罢工活动。
事故概况
索玛矿井是所在的马尼萨省最重要的收入来源之一，也是当地最大雇 主之一，有6500多矿工日夜在400多米深的井下作业。13日发生瓦斯爆 炸时，正是两班工人交班时间，总共有787人在井下。 事故发生后，280多名旷工在第一时间成功逃到地面，其余近500多 人被困在矿井下。 当地政府表示，矿难原因系井下配电器故障导致起火爆炸，起火点深 度大约2公里，井道长度超过4公里。爆炸造成矿井中供电中断，电梯停止 了工作，旷工逃生受阻。由于火灾引起的有毒浓烟导致大量旷工窒息身亡。
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管理失误
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管理失误处
1. 安全规章不完善 矿难常发生 事故发生后，土耳其官方新闻通讯社——阿纳多卢通讯社 刊登了一篇煤矿所有者“索玛资产”的声明，称现阶段营救被 困旷工是第一要务。声明中提到，矿商两个月前对这座煤矿进 行了一次安全测试。 “索玛资产”说，“尽管我们采取了最大安全措施和审查， 但事故还是发生了。我们在事故后快速响应。” 土耳其劳动和社会保障部说，这座煤矿上一次安全检查是 3月17日，没有发现有违规的安全隐患。但法新社引援旷工 奥克塔伊·贝林的话表示：“这个矿毫无安全可言，工会形同 虚设，我们的管理者只关心钱。”
土耳其矿难
上个月13日，位于土 耳其西部马尼萨省索马地 区的一处煤矿发生爆炸起 火。事发当时共有787名矿 工在井下作业，386名矿工 出井，80多人受伤。该事 故已成为土耳其历史上最 为严重的矿难。 17日，土耳其能源和 自然资源部部长耶尔德兹 宣布，西部马尼萨省索玛 矿难死亡人数确认为301人， 同时宣布该煤矿的救援工 作结束。
措施改进
1、土耳其政府应加紧完善安全规章，设立安全监 管部门，加强对企业安全情况的监督和要求 2、组织员工定期对各种设施进行安全检查，确保机 械设施始终处于正常运转状态。 3、为紧急升井电梯、照明和通风系统等应急救援 电力设施安装备用电源 4、科学的安装瓦斯浓度探测器等安全监控设备， 并定期检查，时刻有职工密切监视 5、为员工提供井下保护措施，并定期检查更换 6、建立事故应急预案，组建事故应急救援小组 7、定期对工人进行安全教育培训
伤亡 事故 损坏 事故
无伤 害事 故
伤害
损坏
土耳其矿难事故亚当斯模型
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管理体制 管理失误处 现场失误 事故 伤害或损害
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管理体制
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管理体制 土耳其官方对矿山安全重视程度不够，没有设 定完善的安全目标、组织以及有效的安全监管部 门。 在4月份，在不停有造成人员遇难的矿难发生 后，来自马尼萨的反对派政治家Ozgur Ozel提 交了一份提案，要求调查土耳其的矿难。在一些 矿难中，死了三个人，在另外一些中，则死了五 个，反对派发言人 Aykut Erdogdu说道。所以 Ozel想要知道到底死了多少人。目前已经有几十 个反对党成员在这份提案中署名，但是保守党政 府推翻了它。
亚当斯事故因果连锁模型
管理体 制 管理失误 管理失误 现场 失误 事故 伤害 或损 坏
目标组织 机能运 转Fra bibliotek领导者在下述方面决 策错误或没做决策政 策
安全技术人员在下 述方面管理失误或
疏忽行为
目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
不安 全行 为 不安 全状 态
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现场失误
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现场失误 不安全行为 ：工人对配电器操作不当 不安全状态： 1、井下电路系统存在安全隐患，配电器存在 故障 2、紧急升井电梯、照明和通风系统没有备用 电源 3、没有合格的瓦斯浓度监测设备 4、井下完全没有保护措施 5、公司派发的面罩毫无作用，面罩应半年检 查一次，但从没见人检查过
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