白内障术前解释与手术知情同意书

白内障术前解释与手术知情同意书
姓名___________性别□男□女，年龄______岁，住院号______________床位号_________
一、术前说明：
1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。

2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。

3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。

4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。

二、术中术后并发症：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。

三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择)
□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；
⑥视力不提高或提高不理想。

□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。

□白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。

□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。

□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。

□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。

□白内障伴有眼底病史患者：①由于白内障无法对玻体，眼底进行白内障术后视力评估；②若玻体、眼底有病变白内障术后视力不提高或提高不理想。

□白内障伴有后囊膜破损患者：1利用残留囊膜植入者：①瞳孔不圆或上移；②人工晶体
掉入玻体需行手术取出；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。

2人工晶体缝线固定者：①瞳孔不圆或上移；②晶体倾斜偏位；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。

□外伤障或白内障术后伴有膜性障患者：①需分离后粘连致瞳孔不圆；②由于残留机化膜凹凸不平晶体光学面易倾斜；③视力不提高或提高不理想。

□儿童白内障患者：①全身麻醉意外；②术中需行前部玻切术；③术后常发生后发障常需激光或手术治疗；④常常伴有弱视，视力恢复不理想，需长期进行弱视治疗；⑤术后炎症反应较重，易瞳孔不圆或人工晶状体偏位；⑥瞳孔区机化膜形成；⑦瞳孔夹持；⑧近视性漂移。

□玻璃体视网膜手术后的白内障手术：①后囊膜悬韧带变性易后囊膜破损致晶体无法植入；②Ⅱ期缝线固定术；③易网脱；④人工晶体度数难计算；⑤视力不提高或提高不理想。

□角膜屈光手术(RK、PRK、LASIK)后的白内障手术：①高度近视眼手术相应的并发症；②角膜曲率不符合正常角膜曲率规律；③术后易欠矫或过矫；④视力不提高或提高不理想。

谈话医师_____________被谈话人：□患者本人□患者家属与患者关系______________ 姓名__________性别____年龄_______联系电话_________________被谈话人意见：对上述谈
话内容理解，同意手术，谅解意外。

签名：______________
青光眼手术同意书
门诊号:_________
青光眼手术知情同意书住院号：________
姓名______ 性别__ 年龄__ 床号______ 病室______ _____年___月___日
术前诊断：_________________________________________________
手术方式选择：_____________________________________________
术前小结：_________________________________________________
术中及术后可能发生的问题:
青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。

术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。

患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。

由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。

1．术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等），有相当部分病人还要进行二次或多次手术。

2．青光眼的一些病理损害是不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症反应、白内障加重、角膜失代偿、前房形成迟缓、低眼压、散光的形成等）或丧失（视野严重缺损、血管阻塞、暴发性出血等）。

一般术后视力三个月趋于稳定。

对于视野已经有丢失者，即使手术成功，视野也不会扩大。

术前瞳孔已有散大者，术后瞳孔仍不能恢复
3．术后前房仍不能形成。

4．术前畏光、不能睁眼，术后仍可能畏光、不能睁眼。

5．出血（前房出血、玻璃体视网膜出血），极少数有暴发性出血的可能（绝对期青光眼、多次手术史及玻璃体视网膜手术史、新生血管性青光眼、高眼压、全身出血倾向等），严重者需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。

6．感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人由于严重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球。

7．术后可能出现或难以避免的并发症：伤口不愈合（老人、糖尿病、结膜条件差、术后说话过多等），浅前房（伤口渗漏、滤过过强、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等），角膜失代偿（多次手术、联合手术、虹膜前粘连、多次发作青光眼等），白内障进一步发展，滤过泡瘘、包裹、囊变，上皮植入性囊肿，持续性低眼压等。

医生必要时还需要采取药物治疗措施或者再次及多次手术帮助患者恢复。

8．青光眼联合白内障手术时，视力可能不提高，并且可能晶体核块沉入玻璃体或皮质残留。

因有的患者不适合植入人工晶体（晶体脱位、后囊不完整等），医生有权根据情况决定是否植入或者二期植入人工晶体。

术后可能出现后发障、人工晶体排斥反应、人工晶体位置异常、继发青光眼等，必要时还需激光治疗或将人工晶体取出。

9．对药物不易控制的高眼压病人，发生以上风险的可能性更大。

10．对于已经多次手术者，属于难治性青光眼范畴，再一次手术往往以上并发症的发生率更高，很有可能影响手术效果。

11．对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，心、脑、血管及全身意外。

12．其他：选用晶体进口（）合资（）；进口青光眼阀门（）；可吸收性透明酯酸钠生物胶（SKGEL）（）；非吸收性青光眼引流器（T--Flux）( )。

医生努力用最好的技术，尽最大的努力，争取最好的效果。

若发生以上问题，医生将尽有可能采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。

病人及家属在手术前，对以上所有可能出现的问题必须有清楚的理解，在完全认可的情况下，方可请求医生进行手术。

若有不理解的问题，在手术前家庭开会集体讨论，或同时请单位领导就以上问题与主管医生共同详谈。

一旦手术，起全部费用（包括本次住院期间的所有手术）自行解决。

以上各项问题是否理解：____________________________________________________
家属或患者意见：___________________________________ 本人签字：____________
家属签字：____________ _____________ 家属和患者关系：_________ ___________医生签字：_________________________________________ 日期：_____年____月___日
2、腹腔穿刺术知情同意书
3、腰椎穿刺术知情同意书
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
介入检查（手术）知情同意书
患者性别年龄身份证号码科室床号
住院日期病案号临床诊
断：
拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问
题
麻醉方式检查（手术）医
师
根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：
1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其
他：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分
（需附有效证件复印件、授权文件）。