唯医精读关于髂腰肌腱撞击征，一文读全！

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概述
髂腰肌腱撞击征（Anterior Iliopsoas Impingement，AIPI），是髂腰肌与髋臼前方的异常接触所产生的髋部疼痛。

大多发生在髋关节置换术后患者，是持续继发腹股沟区疼痛的一种少见原因，往往被忽视。

腹股沟区疼痛及术后功能障碍的患者应考虑髂腰肌腱撞击及肌腱炎的诊断，病史及体格检查通常提示屈髋时伴有腹股沟区疼痛和髂腰肌肌腱牵拉疼痛。

近年来，发现自体髋关节也会出现髂腰肌撞击，这可能与前方盂唇损伤有关，并且是重要的致病因素，髂腰肌撞击征相关的盂唇损伤直接位于前方，位置位于3点钟方向。

手术干预能够有效的缓解髂腰肌撞击征和肌腱炎引起的腹股沟区疼痛。

词条
详解
#1
流行病学
髂腰肌腱撞击征（Anterior Iliopsoas Impingement，AIPI），大多发生在全髋关节置换术后的患者，是引起全髋关节置换术后持续性腹股沟疼痛的一种较少见的原因，有研究报道发生率仅有4.3%12，自体髂腰肌撞击的发生率目前尚未有报道。

#2
解剖学
髂腰肌是腰大肌和髂肌两条肌肉所组成，分别起源于腰椎和骨盆，并在腹股沟韧带下方插入前内侧小转子（图1）。

该肌肉作为髋关节的主要屈肌，在髋关节外旋中作用较小；
解剖和磁共振的研究表明，髂腰肌肌腱复合体要比经典的复杂的多；
•一种，髂肌的交叉纤维在股骨颈水平处停止，脂肪筋膜裂将髂腰
肌肌腱与髂肌外侧内侧的薄肌内肌腱分开；
•另外一种，髂腰肌纤维继续向下延伸到小转子，没有明显分离的髂肌腱（图2）。

髂腰肌滑膜囊将肌腱与髋关节囊分开，位于耻骨股韧带和髂股韧带之间；
虽然肌腱被认为是关节外的，但如果THA期间前关节囊被分离或切除，肌腱就演变为关节内的。

图1 右侧骨盆的正面。

1.髂腰肌的主肌腱；2.髂腰肌副肌腱；3.髂腰肌肌腱的分叉（箭头）；4.髂转子下肌肉束。

5.髂耻滑膜囊的主室间隔；6.髂耻滑膜囊的副室间隔。

图2 两个解剖变异的髂腰肌肌腱复合体的前面观。

C=crossing tendon fibers from the iliacus muscle：髂肌的交叉肌腱纤维；O=overlying fatty fasci retracted off of the iliopsoas complex：髂腰肌复合体表面剥离的脂肪筋；F=fatty fascial cleft：脂肪筋膜分隔；T=thin intramuscular tendon in the iliacus muscle：髂肌的肌间肌腱；IP= iliopsoas tendon：髂腰肌肌腱；IM=iliacus muscle：髂肌。

#3
病因学
自体髂腰肌撞击原因尚未明确，可能的原因有：
•髂腰肌肌腱存在炎症或过于紧张，对股骨头和盂唇产生撞击和摩擦导致盂唇损伤；
•髂腰肌肌腱与滑囊间的慢性炎症，造成髂腰肌肌腱与前方关节囊盂唇复合体纤维粘连，二者之间的摩擦导致反复的牵拉损伤；
•髂小肌对髋关节前方盂唇的过度摩擦，导致盂唇损伤。

全髋关节置换术后发生髂腰肌撞击的可能原因在于：
•髂腰肌与安放不良而突出的无骨水泥髋臼金属元件撞击，重新安放假体后症状可改善；
•髂腰肌与安放假体时挤出的骨水泥突出于臼缘而与髂腰肌产生摩擦；
•与固定髋臼杯所用的螺钉过长有关；
•慢性髂腰肌肌腱炎或滑囊炎可能直接与机械撞击有关；
•间接与THA水平偏移过大或肢体长度差异有关；
图3 全髋关节置换术后髂腰肌撞击示意图
#4
临床表现
病史：
多有全髋关节置换病史。

症状及体征：
(1)自体髂腰肌撞击征患者，可表现为主动屈髋或抗阻屈髋时出现腹股沟区疼痛；伴或不伴弹响，严重者可出现疼痛性跛行，与盂唇损伤相关的髋关节机械症状相一致；
(2)在初次THA或翻修THA后1~96个月，患者行走时不会有明显的疼痛，当患者屈曲髋关节或直腿抬高时，疼痛感会重现或加重；当髋关节被动过伸和主动髋关节外旋和伸展也可发生疼痛。

体格检查可能只产生细微的发现，病人可能有轻微的跛行，腹股沟区有压痛。

影像学检查：
(1)X线检查：
髋关节或骨盆的正位片：应评估髋臼组件是否松动、骨盆骨溶解、明显的盆腔内螺钉和残留的骨水泥作为机械刺激源；髋臼假体的位置和深度以及髋臼水平偏移应予以注意；
髋关节侧位片：可显示髋臼假体的边缘已经超出髋臼的前缘（图4）。

图4 髋关节侧位片
(2)CT检查：
CT被用于测量髋臼假体超出髋臼边缘的距离，以及检测髂腰肌肌腱或髂腰肌滑膜囊的增生肥大，有研究报道，髋臼假体超出髋臼边缘12mm则会引起髂腰肌撞击综合征1（图5）。

图5 CT平扫
(3)MRI：
MRI评估骨盆骨溶解和假体髋关节旁软组织情况。

对于自体髂腰肌撞击征患者MRA可显示髂腰肌肌腱与盂唇局部粘连，或肌腱深部及盂唇临界部位的水肿，盂唇损伤可表现为撕裂、磨损或分层（图6）。

图6 左图：MRI显示髋臼前方和髂腰肌肌腱有局灶水肿信号。

右
图：显示髂腰肌肌腱（IPT）的腱性部分（T）和肌肉部分（M）。

白色箭头显示股骨头（FH）和髂腰肌肌腱撞击关系。

(4)造影技术：
最常用于评估髂腰肌前挤压和肌腱炎的技术是图像（CT或超声）引导下诊断性向髂腰肌腱鞘内注射造影剂。

#5
治疗方式
非手术治疗：
包括休息、镇痛、非甾体抗炎药和物理治疗等。

此外，注射局麻药或皮质类固醇类药物可作为治疗和诊断的一种有效的方法。

手术治疗：
针对保守治疗无效者可采用手术治疗。

(1)针对自体髋关节撞击造成髋臼前方盂唇损伤，在髋臼前缘水平松解腱腹交界区的腱性部分，同时视盂唇损伤程度行盂唇清理或修复术，可使患者的疼痛症状得到缓解。

常用的术式为髂腰肌肌腱松解术。

髂腰肌肌腱松解术分为切开松解和关节镜下松解。

常用的关节镜下松解术式包括：
•经中央间室松解：髋关节牵引状态下，建立前外入路，关节镜确认前方关节囊，经前方或者中央辅助入路，切开盂唇3点钟方向对应的关节囊，从关节囊切开松解髂腰肌肌腱，保留髂肌的完整（图7）；
图7 经中央间室松解。

L=Labrum：关节盂唇；HC= the anterior hip capsule：髋关节前部关节囊；FH= the femoral head：股骨头；IPT= the iliopsoas tendon：髂腰肌肌腱；IM= the iliacus
muscle：髂肌。

•经小转子髂腰肌松解：紧贴小转子近端引入硬膜外穿刺针至髂腰肌，在髂腰肌滑囊内暴露和松解髂腰肌。

图8 紧贴小转子松解髂腰肌。

IPT= the iliopsoas tendon：髂腰肌肌腱。

(2)针对全髋置换术后的髂腰肌撞击患者，手术治疗能够成功治愈因髂腰肌腱撞击综合征引起的肌腱炎诱发的疼痛。

已报道成功的手术方式包括：
•开放或关节镜下髂腰肌肌腱松解或切除（图9）；
图9 小转子处松解髂腰肌肌腱
•取出突出骨水泥或螺钉；
•单独髋臼翻修或联合髂腰肌肌腱松解（图10）。

图10 髋臼翻修术。

左侧：髂腰肌撞击征患者的术中照片。

髋臼假体突出髋臼前方10mm。

右侧：患者术前、术后X线片。