中医电子病历模板

姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»
首次病程记录
＊＊**年＊*月＊日**：**
患者[姓名]，［性别］，[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,于＊＊*＊年＊*月**日＊＊时＊*分由以“消渴”之诊断收入院.
现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12。

1mmol/L，心电图示：窦性心律，正常心电图,未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多,夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片"降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作.舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»绀;伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软,颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，
气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音；心音低钝,
节律规整，心率＊*次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包
摩擦音。

腹软，无压痛及反跳痛,肝脾未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，
肠鸣音正常.脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如，双下肢
无水肿。

四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出.双足背动脉搏动减弱，双膝
关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。

辅助检查：随机血糖:12.1mmol/L
心电图示：窦性心律,正常心电图
中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多
饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可,大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗,
苔白，脉沉细,四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴.症因患者平素饮食不节,损伤
脾胃,运化失司，积热内蕴,日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮,气虚运血无力而
见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征.此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标
实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

中医鉴别诊断:此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮,但后者多
见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。

西医诊断依据：
1、病史：既往“高血压病"病史近5年.
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»
2、症状:口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多.
3、查体:Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低,BMI：32。

7kg/m2.
4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L，心电图示：窦性心律，正常心电图。

西医鉴别诊断:患者年老起病,病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。

中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断:1。

2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。

2、完善相关检查。

3、中医治则：益气养阴、活血化瘀
方药：“六味地黄丸合生脉饮”加减.
黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克
熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克
山茱萸15克五味子10克
上方日一剂水煎，早晚两次温服。

姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»上方日一剂水煎，早晚两次温服.
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配
合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。

5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生.
7、向患者及家属交代病情及相关收费.
住院医师：
＊***年＊*月＊日＊＊：＊* 责任主治医师查房记录
患者［姓名]，[性别］性，［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗，苔白，脉沉细。

血压:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32。

7kg/m2。

辅助检查:随机血糖12。

1mmol/L，心电图示：窦性心律，正常心电图。

既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»肥腻酒食、戒躁怒、适量活动;嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。

根据患者的病史和查房结果,陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和
治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴,气
阴两虚,气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。

本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者
都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。

2、此患者年老久病,建议予眼底、动脉血管超声检查。

3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖,同时予阿斯匹林抗血小板聚集,他汀类药物
调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。

责任主治医师:
*＊**年*＊月*日＊＊:＊＊
患者辅助检查回报：血常规示：白细胞＊10^9/L,红细胞＊10^12/L；尿
常规示：尿糖，尿蛋白,白细胞,尿隐血；生化示：葡萄糖mmol/L，胆
固醇mmol/L，甘油三脂mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，尿素
氮，肌酐ummol/L，钾mmol/L;血流变示:项偏高;余未见明显异常。

予
口服，继续巩固治疗。

住院医师:
****年*＊月*日＊*：*＊主任医师查房记录
患者[姓名］，[性别]性，［年龄]，以“口渴多饮3个月"为主诉,以“消渴”之
诊断收入院。

姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»神清,语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉
细。

血压：160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低,BMI：
32.7kg/m2。

辅助检查:随机血糖12。

1mmol/L，心电图示：窦性心律，正常心电
图。

生化示:葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依
那普利片"降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下：中医诊断:消渴,气阴两虚兼
血瘀症；西医诊断:1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张
血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥
腻酒食、戒躁怒、适量活动。

根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗
方案,同时提出如下查房意见：
1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本,血瘀为标.病
因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病,治疗过程注意标本兼顾。

2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力,予黄芪50g，黄精
50g,余药同前。

3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。

主任医师：
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»
入院记录
姓名:[姓名］出生地：辽宁
性别：［性别］现住址:
年龄:[年龄］单位：
民族: 入院时间：
婚况: 记录时间:
职业: 病史陈述者:患者及家属
发病节气：可靠程度：可靠
主诉：口渴多饮3个月.
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L，心电图示：窦性心律,正常心电图，未用药治疗收入我病区.病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多,夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

个人史：出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟及酗酒史；否认工业毒物,粉尘,放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史.
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»月经史:
过敏史：无药物及食物过敏史.
婚育史：适龄结婚,配偶及子女均体健。

家族史：否认家族遗传性疾病病史。

以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字:
体格检查
体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血
压:160/100mmH
g
一般情况:
神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如
语声：明晰有力气息：平稳
舌象：舌质暗，苔白气味:无特殊气味
脉象:沉细
皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿,无瘀点及瘀斑，无皮
疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。

眉毛无脱落,
睫毛无倒睫，眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常.耳廓无畸形，外耳
道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛,无流涕及出血。

口唇无
发绀,舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部:双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺
无肿大,未闻及颈部血管杂音。

胸部:胸廓双侧对称,无畸形，无局部隆起或凹陷,无压痛，呼吸节律规整，
静脉曲张及皮下气肿。

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

双侧呼吸运动度
均等，双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

双肺呼吸音清,未闻及干湿罗
音。

无胸膜摩擦音。

心音低钝，节律规整，心率70次/分，未闻及额外心音，各瓣
膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

心脏相对浊音界如下：
右（cm）肋间左(cm)
2。

0 Ⅱ3。

0
2。

5 Ⅲ 6.0
2。

5 Ⅳ7。

0
Ⅴ8。

0
注:左锁中线与前正中线距离约8cm。

腹部:腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,
无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及.墨菲氏征阴
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

呈鼓音，移动性浊音阴性.肝区、肾区无叩击痛.
肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器:患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形，活动自如,棘突无压痛及叩击痛.四肢关
节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。

神经系统：四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:患者［姓名],[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉入院，症
见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可,大便正常，尿频量多,夜眠欠佳
查体：160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32。

7kg/m2.
辅助检查：
随机血糖:12。

1mmol/L；
血常规：
尿常规：
肝功能:
肾功能:
胸DR示:
胸CT示：
头MRI示：
腹部超声示:
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»心电图：窦性心律,正常心电图。

四诊摘要：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频
量多，夜眠欠佳，神志清楚,语言明晰有力，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。

初步诊断:
中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2。

3级高血压病极高危
住院医师:
确定诊断:
中医诊断:消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2。

3级高血压病极高危
确诊医师：
确诊日期：＊***年*＊月
**日
补充诊断：
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»中医诊断：
西医诊断：
补充医师：*＊*
补充日期：＊*＊*年*＊月
＊＊日修正诊断：
中医诊断：
西医诊断：
修订医师:＊*＊
修订日期：***＊年＊＊月
＊＊日
首次病程记录
2012年02月7日11:00
患者，女性,50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年
02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院.
现病史：患者“糖尿病”病史10余年，2年前间断出现眼睑浮肿症状，未予治
疗,后来眼睑每天浮肿,同时伴乏力、下肢轻度水肿,除用降糖药外，未用过其他药物.
近5天来双下肢水肿加重,为调整治疗方案及治疗合并症入院。

现症见:眼睑、面部浮
肿,双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言,夜眠可,大便可，病来无恶心、呕吐，无昏
迷。

姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»既往史：“糖尿病"病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。

否认肝
炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详.
过敏史：否认食物及药物过敏史.
查体:
T：36。

2℃P：90次/分R：16次/分BP:160/100mmHg
患者神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，查体合作。

舌
红，苔滑腻，脉细数。

全身皮肤色泽正常,弹性好，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；
无肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常,未触及包块，无压痛；双瞳
等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇
发绀，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张，
气管居中,双侧甲状腺无肿大。

质地正常，无压痛,随吞咽活动良好，未闻血管杂音；
双侧胸廓对称，无畸形,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心界不
大，心尖搏动正常，心音纯，律整,心率90次/分，未闻额外心音，心脏各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，
肝脾肋下未及,移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常;脊柱呈生理性弯曲,
棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节活动自如，双下肢浮肿、无静脉曲张，四肢肌力正
常，生理反射存在，病理反射未引出。

BMI:22.35kg/㎡.
辅助检查:空腹血糖:11。

0mmol/mL，尿蛋白：1+。

中医辨病辩证依据:患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏
力,懒言。

舌红，苔滑腻，脉细数。

四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病.症因患者
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»素体阴虚,复因饮食不节,损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多
饮;脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿;气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，
水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻,脉细数均为上述病机
之征。

本病病位在肺、脾、肾,而关键在肾。

证属气阴两虚之症。

中医鉴别诊断：须与水肿之阳水相鉴别,前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因
素所致脏腑亏损，发病缓慢,病程较长.后者病因多为风邪，疮毒，水湿。

发病较急，
病程较短,结合舌、脉可鉴别
西医诊断依据：
1、病史：“糖尿病”病史10余年
2、症状：眼睑、双下肢水肿。

口渴多饮，乏力，懒言。

3、查体：眼睑，双下肢水肿，BMI:22。

35Kg/㎡。

西医鉴别诊断：当与原发性肾病综合症相鉴别，前者好发于中老年,常见于病程
10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，以后逐渐发展为大量蛋白尿、肾
病。

糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别.
中医诊断:消渴病肾病
气阴两虚
西医诊断：1、糖尿病肾病
2、2级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»压。

2、完善相关入院检查。

3、中医治则：滋肾固精、益肾培元。

方药：四君子汤合二至丸加减:
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g
白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g
上方日一剂水煎，早晚两次服。

拟明日投服.
4、予中药制剂丹参注射液0.4克加入0.9％氯化钠注射液250ml中每日1次静点
以活血化瘀、改善循环。

甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0。

5小时皮下注射以
控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。

5:调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。

7、向患者及家属交待病情及相关收费。

住院医师：
2012年02月08日08:00
今日查房,患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，常规处置，待辅助检查结果回
报后，进一步决定治疗方案.
住院医师:
2012年02月08日09：30 责任主治医师查房记录
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»患者朱启华，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于
2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院.
患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。

既往“糖尿病”病史10余年,平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。

辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL，尿蛋白：1+。

依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病
（气阴两虚）;西医诊断：1、糖尿病肾病；2、2级高血压极高危。

治疗：治疗以滋肾固精、益肾培元为原则,投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，
予中药制剂丹参注射液0。

4克加入250ml氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀、
改善循环.甘舒霖30R早10单位,晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普
利片10毫克每日1次口服以控制血压.调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。

嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。

根据患者的病史和查房结果，吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见：
1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮，乏力，懒言。

舌红，
苔滑腻，脉细数。

四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。

症因患者素体阴虚，复
因饮食不节,损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴,热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化
失司，水湿内停,泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言;气虚鼓动无力，水谷精微敷
布失司,四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。

本病
病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

证属气阴两虚之症.
2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»所致脏腑亏损,发病缓慢，病程较长.后者病因多为风邪,疮毒，水湿。

发病较急，病
程较短。

3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减,建
议加入猪苓、车前子、益母草三味。

方剂如下:
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g
白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g
益母草15g
方中党参、白术、茯苓益气健脾,旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、当
归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、益
母草利水消肿。

本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气.沙参、枸杞子旱莲
草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。

4、双足中药熏洗，具体方剂如下：
红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、莪术20g
红花活血通经，祛瘀止痛，桂枝温通经脉，透骨草祛风除湿，活血疗，白芥子
通络止痛，莪术破血止痛。

全方共用以治疗糖尿病肾病.
煎后大约40℃水温，双足浸泡20分钟。

主治医师：2012年02月08日
09:30
遵照责任主治医师查房意见:在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3味,增加利尿
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»消肿的功效，方剂如下：
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g
白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g
益母草15g
上方1剂水煎,早、晚2次服。

双足中药熏洗，具体方剂如下：
红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、
莪术20g
上方水煎，取汁5000毫升，待水温至40℃时，浸泡熏洗20分钟。

住院医师：
2012年02月08日14：00
血常规:白细胞：4.68×109/L，红细胞：4。

57×1012/L，中性粒细胞百分比：58.9％，淋巴细胞百分比：33。

5%，血小板：204×109/L，血红蛋白：136g/L.
尿常规:尿糖：阴性,尿酮体：阴性，尿隐血：阴性，尿蛋白：1+.
血脂：胆固醇：4。

5mmol/L,甘油三酯：1.7mmol/L，高密度脂蛋白：1.13mmol/L，低密度脂蛋白：2.21mmol/L。

血糖：11.54mmol/L。

肾功:尿素氮：5。

48mmol/L，肌酐：46。

7μmol/L，尿酸：466.0μmol/L，
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»胱抑素:0.7mg/L.
离子：钾：4。

76mmol/L，钠：142。

9mmol/L,氯:106。

2mmol/L，钙：
2.27mmol/L,
肝功：谷氨酰氨基转移酶：33.0U/L，碱性磷酸酶：94U/L，丙氨酸氨基转移酶：
22.0U/L。

肝炎八项：正常
甲功五项：三碘甲状腺氨酸：3。

860pg/mL，四碘甲状腺氨酸；1.310ng/dL，
促甲状腺激素：1.254uIU/mL，甲状腺过氧化酶抗体:0。

010IU/mL,甲状腺球蛋白
抗体:3。

740IU/mL。

胸部CT：未见异常。

住院医师：
2012年02月09日15:00
今日查房，患者自述头晕、头痛，测血压为140/90mmHg，予头痛宁胶囊3粒
每日3次口服,头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。

天麻平抑肝
阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。

全方
共奏活血通络，调经止痛之功.
住院医师：
2012年02月10日15:30
今日查房,患者晨起空腹血糖11.8mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L，午
姓名：«姓名»床号：«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»餐后2小时血糖15.5mmol/L，将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位，晚12单位餐
前0.5小时皮下注射,继续监测血糖，及时调整胰岛素用量.
住院医师:
2012年02月12日08：00 主任查房记录
患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年,双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。

患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿,口渴多饮，乏力，懒言。

既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药,血糖控制情况不祥。

辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白:1+。

依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病(气阴两虚）;西医诊断:1、糖尿病肾病；2、2级高血压病极高危。

治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环.甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0。

5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。

调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动.嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。

根据患者的病史和查房结果，鲍丽华主任医师提出如下查房意见:
1、患者老年女性,眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力,懒言。

舌红，苔滑腻，脉细数。

四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。

症因患者素体阴虚，复。