问诊查体辅助检查治疗冠心病 问病史及查体
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组织安排一般，提问有时遗漏，然后重新追问。部分问题欠清楚，有时用诱导性提问、暗示性提问或连续性提问。
小结欠佳，或没有小结。
组织安排不合理，提出问题不明确和/或重复提问。问题不清楚难于回答，未能进行澄清。
交流技巧
充分回应患者提问，并提供一定的信息。语言通俗易懂，没有使用难懂的医学术语。正确使用躯体语言，鼓励病人进行表述。不打断病人，适当使用停顿技巧。
三、个人史：
吸烟30年，每天20支。饮酒3年，每周3-4次，每次约50mL白酒。
四、月经婚育史：
1、月经史：初潮、平素是否规律，末次月经
2、婚育史：几岁结婚，家里几个孩子，爱人及子女是否体健
五、家族史：
早发冠心病家族史（男＜55，女＜65）、其他心脏病、高血压、脑血管病、糖尿病、肿瘤
最后：讨论初步诊断
重点查体
围绕病史选择重点查体，安排有序，内容完整。
重点查体基本内容完整，无明显遗漏。次序有误。
重点查体有重大遗漏。
查体技巧
手法规范，检查熟练，节奏适度，与患者有交流。注意患者反应。
手法基本正确，与患者交流，未造成患者不适。
手法不规范，和患者无交流，引起患者不适。
心脏听诊：心率、心律，A2=P2，杂音、附加音、心包摩擦音
三、其他检查：
1.腹部触诊
2.肝颈静脉回流征
3.肝脏触诊
4.双下肢水肿
四、背部查体：肺部听诊
问诊综合表现评分
5分（最好）
3分（一般）
1分（最差）
收集病史技巧
组织安排合理，提问目的明确，重点突出。能按顺序提问，使病人对问题十分清楚。澄清技巧。
进行小结。
（根据您发病的情况，考虑冠心病不稳定型心绞痛可能性大，为了明确诊断，我们还需要给您完善一些抽血化验及心电图、超声心动图、平板运动试验、胸片等检查，必要时行冠状动脉CTA或冠脉造影，了解您病情的严重程度，并根据这些检查结果为您制定治疗方案）
查体：
一、一般检查：
1.T、P、R、BP
2.一般视诊：皮肤黏膜苍白，口唇、甲床发绀，有无杵状指（趾）
11、之后每次发作的诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式是否同前
12、有没有去医院看过病，若有：检查？诊断？治疗？疗效？
13、一般情况：精神、饮食、睡眠，大小便，体重
二、既往史：
1、与本病有关：高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、胃病史（反流性食管炎、消化道溃疡、胆囊炎等）、甲亢等
2、常规询问：乙肝、结核病史；手术、外伤、输血史；药物、食物过敏史
能给病人一些信息，但对病人的问题不明确或不能了解病人是否理解其意思。
谈话中有时出现医学术语。有时打断病人。有较长而尴尬的停顿。不能鼓励病人叙述。
忽视病人真正需要或对信息的要求。
谈话中多次出现医学术语。不给病人提问的机会，出现不适当的躯体语言。
医患关系
检查者穿着整洁的工作服，尊重病人，态度认真。关心、同情病人，使病人感到舒适。
衣着不够整洁，不够尊重病人，没有表现出无明显的同情心，也无责备和厌烦病人的言行。
衣着脏乱。言行使病人感到难以接受。不尊重病人。
查体综合表现评分标准
5分（最好）
3分（一般）
1分（最差）
体检系统规范
查体顺序系统、有条理，查体认真、仔细，重点查体突出。
查体较系统，次序有误，能进行重点查体。
缺乏系统性，只关注局部情况。
5、性质和程度：呈压迫样痛/烧灼样/闷痛，程度可耐受
5、有无放射痛
6、伴随症状：胸闷、憋气、心慌、头晕、出汗
7、用于鉴别诊断的阴性症状：无发热、乏力，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无下肢浮肿，无恶心、呕吐、返酸、烧心及腹胀
8、持续时间：3-5分钟
9、缓解方式：休息或含服硝酸甘油
10、频率：每2-3天发作1次，多于白天/夜间发作
冠心病（不稳定型心绞痛）
问病史：
介绍自己：
（您好，我是您的管床大夫/接诊大夫，**大夫）
了解患者一般信息：姓名、年龄、职业、婚否、民族等
一、主诉及现病史：
1、主诉：间断性胸痛1月（您这次是怎么不舒服来看病的？，什么时候出现的？）
2、之前是否有类似ห้องสมุดไป่ตู้症状？
3、诱因：体力劳动、工作劳累、饱餐或情绪激动
4、部位及范围：胸骨后，巴掌大小（可以让患者在自己胸前比划出部位及范围）
3.颈静脉充盈或怒张
二、心肺查体（重点）首先标出患者体表标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线
1.视诊：皮疹、胸廓畸形、肋间隙增宽/狭窄；心尖搏动点、异常隆起或凹陷（切线位）
2.触诊：心尖搏动、心包摩擦感、胸膜摩擦感
3.叩诊：心界（注意标记和测量）
5.听诊：肺部听诊（双侧对比听诊）：呼吸音、干湿啰音
小结欠佳，或没有小结。
组织安排不合理，提出问题不明确和/或重复提问。问题不清楚难于回答，未能进行澄清。
交流技巧
充分回应患者提问，并提供一定的信息。语言通俗易懂，没有使用难懂的医学术语。正确使用躯体语言，鼓励病人进行表述。不打断病人，适当使用停顿技巧。
三、个人史：
吸烟30年，每天20支。饮酒3年，每周3-4次，每次约50mL白酒。
四、月经婚育史：
1、月经史：初潮、平素是否规律，末次月经
2、婚育史：几岁结婚，家里几个孩子，爱人及子女是否体健
五、家族史：
早发冠心病家族史（男＜55，女＜65）、其他心脏病、高血压、脑血管病、糖尿病、肿瘤
最后：讨论初步诊断
重点查体
围绕病史选择重点查体，安排有序，内容完整。
重点查体基本内容完整，无明显遗漏。次序有误。
重点查体有重大遗漏。
查体技巧
手法规范，检查熟练，节奏适度，与患者有交流。注意患者反应。
手法基本正确，与患者交流，未造成患者不适。
手法不规范，和患者无交流，引起患者不适。
心脏听诊：心率、心律，A2=P2，杂音、附加音、心包摩擦音
三、其他检查：
1.腹部触诊
2.肝颈静脉回流征
3.肝脏触诊
4.双下肢水肿
四、背部查体：肺部听诊
问诊综合表现评分
5分（最好）
3分（一般）
1分（最差）
收集病史技巧
组织安排合理，提问目的明确，重点突出。能按顺序提问，使病人对问题十分清楚。澄清技巧。
进行小结。
（根据您发病的情况，考虑冠心病不稳定型心绞痛可能性大，为了明确诊断，我们还需要给您完善一些抽血化验及心电图、超声心动图、平板运动试验、胸片等检查，必要时行冠状动脉CTA或冠脉造影，了解您病情的严重程度，并根据这些检查结果为您制定治疗方案）
查体：
一、一般检查：
1.T、P、R、BP
2.一般视诊：皮肤黏膜苍白，口唇、甲床发绀，有无杵状指（趾）
11、之后每次发作的诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式是否同前
12、有没有去医院看过病，若有：检查？诊断？治疗？疗效？
13、一般情况：精神、饮食、睡眠，大小便，体重
二、既往史：
1、与本病有关：高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、胃病史（反流性食管炎、消化道溃疡、胆囊炎等）、甲亢等
2、常规询问：乙肝、结核病史；手术、外伤、输血史；药物、食物过敏史
能给病人一些信息，但对病人的问题不明确或不能了解病人是否理解其意思。
谈话中有时出现医学术语。有时打断病人。有较长而尴尬的停顿。不能鼓励病人叙述。
忽视病人真正需要或对信息的要求。
谈话中多次出现医学术语。不给病人提问的机会，出现不适当的躯体语言。
医患关系
检查者穿着整洁的工作服，尊重病人，态度认真。关心、同情病人，使病人感到舒适。
衣着不够整洁，不够尊重病人，没有表现出无明显的同情心，也无责备和厌烦病人的言行。
衣着脏乱。言行使病人感到难以接受。不尊重病人。
查体综合表现评分标准
5分（最好）
3分（一般）
1分（最差）
体检系统规范
查体顺序系统、有条理，查体认真、仔细，重点查体突出。
查体较系统，次序有误，能进行重点查体。
缺乏系统性，只关注局部情况。
5、性质和程度：呈压迫样痛/烧灼样/闷痛，程度可耐受
5、有无放射痛
6、伴随症状：胸闷、憋气、心慌、头晕、出汗
7、用于鉴别诊断的阴性症状：无发热、乏力，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无下肢浮肿，无恶心、呕吐、返酸、烧心及腹胀
8、持续时间：3-5分钟
9、缓解方式：休息或含服硝酸甘油
10、频率：每2-3天发作1次，多于白天/夜间发作
冠心病（不稳定型心绞痛）
问病史：
介绍自己：
（您好，我是您的管床大夫/接诊大夫，**大夫）
了解患者一般信息：姓名、年龄、职业、婚否、民族等
一、主诉及现病史：
1、主诉：间断性胸痛1月（您这次是怎么不舒服来看病的？，什么时候出现的？）
2、之前是否有类似ห้องสมุดไป่ตู้症状？
3、诱因：体力劳动、工作劳累、饱餐或情绪激动
4、部位及范围：胸骨后，巴掌大小（可以让患者在自己胸前比划出部位及范围）
3.颈静脉充盈或怒张
二、心肺查体（重点）首先标出患者体表标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线
1.视诊：皮疹、胸廓畸形、肋间隙增宽/狭窄；心尖搏动点、异常隆起或凹陷（切线位）
2.触诊：心尖搏动、心包摩擦感、胸膜摩擦感
3.叩诊：心界（注意标记和测量）
5.听诊：肺部听诊（双侧对比听诊）：呼吸音、干湿啰音