老人实地调查问卷模板范文

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国老年人的生活状况、需求以及存在的问题，我们特开展此次实地调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的配合与支持！
一、基本信息
1. 性别：
（）男（）女
2. 年龄：
（）50-59岁（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上
3. 婚姻状况：
（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚
4. 受教育程度：
（）文盲（）小学（）初中（）高中/中专（）大专及以上
5. 家庭月收入：
（）3000元以下（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上
二、居住环境
6. 居住类型：
（）自有住房（）租赁住房（）集体宿舍（）其他
7. 居住面积：
（）50平方米以下（）50-80平方米（）80-120平方米（）120平方米以上
8. 居住环境：
（）良好（）一般（）较差（）很差
9. 居住地周边设施：
（）交通便利（）医疗设施完善（）休闲娱乐设施齐全（）绿化环境优美（）其他
三、生活状况
10. 饮食：
（）营养均衡（）一般（）较差（）很差
11. 日常生活：
（）能够自理（）需要他人帮助（）无法自理
12. 社交活动：
（）积极参加（）偶尔参加（）很少参加（）不参加
13. 休闲方式：
（）看电视（）听广播（）阅读（）旅游（）其他
14. 健康状况：
（）良好（）一般（）较差（）很差
四、医疗保健
15. 参加医疗保险：
（）参加（）未参加
16. 常用药物：
（）处方药（）非处方药（）中草药（）其他
17. 就医频率：
（）经常就医（）偶尔就医（）很少就医（）不就医
五、心理状况
18. 心理健康：
（）良好（）一般（）较差（）很差
19. 孤独感：
（）很孤独（）比较孤独（）一般（）不孤独
六、社会支持
20. 家庭关系：
（）和谐（）一般（）不和谐
21. 社会交往：
（）广泛（）一般（）很少（）没有
七、意见和建议
22. 您认为目前我国老年人的主要问题有哪些？
（）养老保障（）医疗保障（）居住环境（）心理健康（）其
他
23. 您对改善老年人生活有哪些建议？
（）提高养老保障水平（）完善医疗保障制度（）改善居住环境（）加强心理健康教育（）其他
感谢您的耐心填写，祝您生活愉快！。