电话随访对经颈静脉肝内门体分流术后出院患者的意义

电话随访对经颈静脉肝内门体分流术后出院患者的意义
发布时间：2021-07-14T06:53:16.066Z 来源：《中国结合医学杂志》2021年4期作者：翁吓俤
[导读] 目的探讨电话随访对经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后出院患者的应用价值。

福建医科大学孟超肝胆医院介入科 350200
【摘要】目的探讨电话随访对经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后出院患者的应用价值。

方法回顾性分析于2017年01月01日至2020年01月01日期间80例行TIPS手术患者的临床资料，按出院后是否接受电话随访分为对照组38例和观察组42例，对照组出院时采用常规口头及书面指导，观察组除了上述措施并在其出院后定期电话随访，分析对比两组患者术后1年内肝性脑病发生率及平均住院次数。

结果观察组肝性脑病发生率及平均住院次数均低于对照组（P＜0.01）。

结论电话随访可降低TIPS术后患者肝性脑病的发生率及减少住院次数。

【关键词】电话随访；经颈静脉肝内门体分流术；肝性脑病
The significance of the telephone interview in patients after transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Abstract：Objective To explore the application effect of telephone interview in discharged patients after transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）. Methods We retrospectively assessed 80 discharged patients between January 1，2017 and January 1，2020，who were undergone TIPS. The patients were divided into control group（n=38）and observation group（n=42）according to whether or not receiving telephone interview. The control group received normal oral and written instruction，and the observation group received telephone interview besides normal oral and written instruction. The incidence of hepatic encephalopathy（HE）and average number of hospitalizations were compared between the two groups in a year. Results The incidence of HE was lower than that of the control group（P＜0.05），and the average number of hospitalizations was less than that of the control group（P＜0.05）. Conclusions The telephone interview can reduced the incidence of HE and shorten the average number of hospitalizations for patients undergoing TIPS.
Keyword：telephone interview，transjugular intrahepatic portosystemic shunt，hepatic encephalopathy
经颈静脉肝内门分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是指经颈内静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门-体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术[1]。

但术后肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）等并发症一定程度限制了TIPS的临床应用。

TIPS术后1年HE发生率为15%-48%，多出现在术后1-3个月[2]。

目前尚无具体措施可以有效预防TIPS术后HE的发生，但去除诱因是关键，因此在术后1年内及时去除诱因对预防肝性脑病的发生有着积极的意义。

1材料和方法
1.1 一般资料
收集2017年01月01日至2020年01月01日期间于福建医科大学孟超肝胆医院行TIPS术的出院患者80例（剔除合并肝癌等严重并发症者），其中男58例，女22例，年龄40-71岁，平均46.2岁。

均为肝硬化并且术前无合并肝性脑病，其中食管胃静脉曲张破裂出血者56例，顽固性腹腔积液者24例。

文化程度：初中及以下50例，高中及以上30例。

按术后出院是否接受电话随访分为对照组38例和观察组42例，对照组出院时采用常规口头及书面指导，观察组除了上述措施并在其出院后定期电话随访。

所有患者均具有TIPS的适应证，无明显禁忌证，均由同一医师进行手术。

所有病例均病情告知，均由患者本人及家属签署相关同意书。

两组病例在性别、年龄、门静脉高压并发症类型及文化程度方面无差异。

1.2 电话随访时间及人员
出院后3天、7天、1月、3月、1年由专科医师对患者及家属进行电话随访。

1.3 方法
1.3.1 电话随访内容
对照组患者出院时为口头及书面指导。

包括饮食、利尿剂的使用、肠道感染及便秘的预防、日常用药等诸多方面的健康指导。

同时嘱其家属密切观察患者意识变化、性格改变等前驱症状，及时发现和处理轻微肝性脑病，对于经常便秘患者，嘱口服乳果糖等保持大便通畅，每日2-3次软便，单用乳果糖无效者可加用利福昔明。

对蛋白质耐受差者，可给予支链氨基酸治疗。

观察组患者的方法是在口头及书面指导基础上加入电话随访。

相关医师在其出院后3天、7天、1月、3月、1年需要与患者及家属通电话，沟通内容如上述。

另外，相关医师在此期间需随时接受患者的电话咨询，解答其相关疑问。

1.3.2 肝性脑病诊断标准按《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[3]中依据临床表现和体征，按照West Haven[4-5]分级标准，一般不需要做神经心理学、神经生理学及影像学等检查。

诊断要点：（1）有引起HE的基础疾病，严重肝病和／或广泛门体侧支循环分流；（2）有临床可识的神经精神症状及体
征；（3）排除其他导致神经精神异常的疾病，如代谢性脑病、中毒性脑病、神经系统疾病（如颅内出血、颅内感染及颅内占位）、精神疾病等情况；（4）特别注意寻找引起HE（C型、B型）的诱因，如感染、上消化道出血、大量放腹水等；（5）血氨升高。

1.4 统计学分析方法应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，数值比较用t检验，两组率的比较采用Chi-Square法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1 两组患者1年内HE发生率比较，见表1。

表1 两组患者HE发生率比较
3 讨论
TIPS术后发生HE的具体原因尚不明确，目前认为氨中毒是TIPS术后发生HE的主要原因。

因门体分流道的建立使得部分肠源性氨未经过肝脏清除，并且肠道谷氨酰胺酶活性增加，肠道产氨增多，从而促进血氨升高，氨通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致星形胶质细胞水肿，多种代谢路径受损等[6]。

根据我们观察，在所有HE患者中，因大量进食蛋白及便秘导致HE者占主要部分，这与该理论相符合，因此及时对这类患者进行饮食指导和预防便秘有着重要作用。

3.1电话随访意义
通常TIPS术后患者出院时仅采用口头及书面指导，通过上述方法告知患者出院后注意事项以及可能出现的相关并发症。

但单单通过上述方法来进行是不足的。

因为患者及家属，往往是在短时间内被动的接受较多专业知识，容易造成其听错、记漏、理解错；另外，因部分患者及家属思想上放松，认为手术后可“一劳永逸”不再关注自身疾病，容易使患者对疾病引起轻视；加之，患者在院外，脱离了医务人员的监督，若遇到问题因缺乏相关知识而不知如何及时处理。

自笔者团队建立随访机制后，医生通过与患者进行电话随访，指导其正确饮食如进食食物种类及数量，如何服用乳果糖等，及时发现存在的问题，并对其进行针对性地干预，纠正错误、提高其依从性，从而降低其肝性脑病发生率及住院次数。

对于病情危重患者及时、正确的进行院前指导可缩短其入院时间使患者及时得到有效的处理措施。

这些措施不仅可降低患者HE发生率提高生活质量并可减少其经济损失。

3.2其他诱发因素
通过本次研究结果显示，对于因饮食及便秘导致的HE患者可通过术后正确的电话随访指导可降低其HE的发生。

对于严重感染、消化道出血以及因分流道等因素导致HE者，则需住院进一步治疗。

但通过电话随访可进行正确院前指导如防止窒息等并可缩短入院时间，从而降低风险发生。

针对分流道，相关研究[7]显示TIPS支架直径＞8mm是TIPS术后顽固性肝性脑病（refractory hepatic encephalopathy，RHE）的独立危险因素。

对于这部分患者尽管给予乳果糖和利福昔明等药物治疗，仍有约3%-7%患者TIPS术后出现复发性或持续性HE[8]。

肝移植是此类患者最终的治疗措施，然而肝源短缺严重限制了其应用，且HE并非肝移植指征。

目前主要采用分流道限流和分流道闭塞2种方法，目的在于减少进入体循环的肠源性毒素，并增加肝细胞的血流灌注。

但其仍有缺陷及不足[9-10]，上述介入治疗虽然可改善HE的发生，但其后门静脉压力迅速升高，导致静脉曲张出血、腹腔积液等并发症反复的发生。

综上所述，TIPS在肝硬化门静脉高压的治疗中具有重要作用，但术后HE严重制约了TIPS的临床应用。

本研究通过术后电话随访可降低TIPS术后出院患者HE的发生率及减少住院次数，尽管操作简单并且增加医护人员相关负担，但效果却是明显的。

因此TIPS术后患者的肝性脑病大部分是可以控制及预防的，对于这类患者术后规范的随访有助于提高其生活质量及减少并发症的发生。

参考文献：
[1] 中华医学会放射学分会介入学组. 经颈静脉肝内门体分流术专家共识[J]. 临床肝胆病杂志，2017（7）.
[2] Martin R?ssle. TIPS：25 years later[J]. Journal of Hepatology，2013.
[3] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化肝性脑病诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志，2018（10）.
[4] Duminda S，Vinay S，Sammy S. Evaluation and Management of Hepatic Encephalopathy：Current Status and Future Directions[J]. Gut & Liver，2016，10（4）：509-519.
[5] Shawcross D L，Dunk A A，Jalan R，et al. How to diagnose and manage hepatic encephalopathy：a consensus statement on roles and responsibilities beyond the liver specialist[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，28.
[6] 陆伦根. 肝性脑病：离我们并不遥远[J]. 中华消化杂志，2017（8）.
[7] Rowley M W，Myunghan C，Steve C，et al. Refractory Hepatic Encephalopathy After Elective Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt：Risk Factors and Outcomes with Revision[J]. Cardiovascular & Interventional Radiology，2018：1-8.
[8] Keith，Pereira，Andres，et al. Endovascular Management of Refractory Hepatic Encephalopathy Complication of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt（TIPS）：Comprehensive Review and Clinical Practice Algorithm[J]. CardioVascular&Interventional Radiology，2016，39（2）：170-182.
[9] Taylor A G，Kolli K P，Kerlan R K. Techniques for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Reduction and Occlusion.[J]. Techniques in Vascular & Interventional Radiology，2016，19（1）：74-81.
[10] Madoff D C，Wallace M J，Ahrar K，et al. TIPS-related hepatic encephalopathy：management options with novel endovascular techniques.[J]. Radiographics，2004，24（1）：21.。