剖宫产术后晚期出血的特殊检查

者。经阴道分娩的产妇， 引起晚期产后 出血的原因 主要 是胎盘 残 留和胎盘 附着 部位复 旧不 全或 感染 出
血。近年由于剖宫产率增加 ， 子宫切 口感染 、 坏死出 血、 切口裂开出血等有所增加 ， 也偶有剖官产后胎盘 残 留引起 的出血 ， 以及 前 置 胎盘 附着 部复 旧不 全或 感染出血 。超声检查 连续观测产后子宫， 发现产后 子宫收缩 为球 形如 ４ 月孕 大 ， 肌壁 厚 ， 回声较未孕 子 宫衰减 ， 颗粒粗 糙但 均匀 。宫 内有 一条 略厚 的宫 腔 波， 反光 强 ， 甚光滑 ， 为蜕 膜层 ， 不 此 可认 为子宫 腔 已 排尽 ， 即排空子 宫 。剖 宫产 术 后 晚期 出血 的超 声 检 查 近年 已积累 了较 丰 富的 经 验 ， 观察 子宫 整 体 形 除 态、 大小及内膜外 ， 还重点观察子宫切 口情况…。切
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剖 宫 产 术后 晚期 出血 的特 殊检 查
陈 廉
（ 省人 民医院妇 产科 ， 都 ＮＪ ｒ ｌ 成
中图分 类号 ： １ ． Ｒ７ ９ ８
６０７ ） １０ １
文献标 识码 ： Ｄ
剖宫 产术 后 ２ｈ以 后发 生 晚期 出 血 作 特 殊 检 ４
收稿 日期 ：０ ２０ －０ ２０ －２ １
术 确诊为 真 性 膜部 瘤破 裂 。 １９ ９６年 以前 ， 院对 ８ 本
口 基底部的大小， 千万不能把破 口边缘当成是室 间 隔膜缺损边缘来修补。本组 １ 例术后早期即存在有
残余 分流 ， 就是基 底 部 未 密 闭 。我们 采用 的手术 方
裂则 表现 为室 间 隔膜周 部 的半 圆形 不 规 则 膨 出 ， 在
法是 ： 不管瘤体破 口大小怎样， 都将瘤体破 口 纵形剪
开 ， 其 基底 部 ： 直 径 大 于 ｌｍ 或小 于 ｌｍ 的 暴露 对 ｅ ｃ
基底部破口， 分别采用补片或 垫片用双头针在瘤基 底部作“ ” ｕ 字缝合。有时用瘤囊折叠… ８字缝合加 固。手术中注意勿损伤 主动脉瓣 和传导束 ， 心脏复
Ｂ ｔ ， ｔ ］ Ａ Ｃ￣ｉ ， ９６ ５（） ２８ ｅ ａｄ ｅ Ｊ ｍＪ ， ｏ １８ 。 ７２ ： ６． ｐｌ ｆ ［ ａ ｌ ［］ ４ 陈旅根 。 张普通 。 曹盘红、 等 手术浩疗小孔 室 隔膜部着 ２ ６剖 报告［］ 临床 ＿血营病杂志 ．９ ．０３：６ Ｊ． 。 】９ ｉ（）１４ ４
查， 首先应保证产妇生命 体征平稳 、 大出血停止， 通 过必要的检查 ， 了解出血原 因， 有利于临床处理 ， 以 达到 止血 的 目的。常用 的检查方 法有 以下几 种 。
１ 超 声检 查
１ １ 腹 部 超 声 检查 （ＡＳ 腹 部 超 声检 查 适用 于 ． Ｔ ） 不 同分娩 方 式 和不 同原 因 引起 的 ｍ ｎ ｔ ｅｕａ ａ ｉ ￣ ｉ ｈ ｔ ｌｈ ｓ ｕｒ ｔ
ｏ ｏａｅ ｅｉ ｍ ａ ｏ Ｖｅ ｔ ｄａ ｆｉ ｌｔ ｄ ｐ ｒｍ ｂｒｎ ｎ ｆ ｒ ｓ ｉ
早期手术 ， 因为瘤体破口一旦形成 ， 该部位薄弱膜部 还将长期 、 持续受到左室高压血流冲击 ， 病变会逐渐 发 展 ， 终会 影 响心脏 功 能 。手 术 中 应注 意 瘤 体破 最
例该病病人作 超声心动 图， 仅有 ４ 例确诊 ， １９ 而 ９６ 以后 ７ 病 人 中有 ６个经超声 心动 图确诊 。说 明 只 个 要掌 握该病 特 点 ， 大部 份病 人术 前 即能 确 诊 。该 病 通过 超声 心 动 图 短 轴 心底 向心 尖 部 和心 脏 长 轴 扫 描， 可见瘤体全貌， 心尖 四腔和五腔图。真性在近隔 瓣处沿室缺边缘可见收缩期呈囊袋状 向右心室突 出， 舒张期则囊壁与室间隔平复。而假性膜部瘤破
跳后仔 细检查 心脏表 面有 无震颤 。
参 考文献 ：
［］ Ｉ薛蹬 ， 郭加强． 其文 ０ 周 胜鹿 部 问腭瘤 ［］ 中华心 血营杂 Ｊ
怎 ，９６ ４ ２ ：３ ｌ８ ， （ ）８
室间隔膜中部（ 室问） 右室侧 ， 可清楚分辨 出三尖瓣 隔瓣部份粘连于室缺边缘所致的假象 。手术中经三 尖瓣 、 开 隔瓣 可清楚 看 见不 同大小 的瘤 囊 突 向 右 牵 侧心室， 口在囊顶端。 破
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医 学科 技 ２０ ０ １年 ３月第 １ 期
口愈合良好 ， 下段前壁处轻度隆起 ， 浆膜层有增厚 ， 可连续 、 滑完 整 ； 口肌 层 内因 有缝 线反 光较 强 ， 光 切 但 其 问无 明显 暗 区 ， 肌层 下 方 无不 平 或血 块 。 如切 Ｖ隆 起较 明显 ， 膜层 有断续 水肿现象 ， Ｖ处肌 层 Ｉ 浆 切 Ｉ 可 见小 暗 区 ， 多为 有炎性 渗 出 、 口感染 征 象 。感 染 切 严重 、 裂开出血可观察到切Ｖ处凹凸不平 ， Ｉ 浆膜层断 续 不完整 ， 壁连贯不 佳 或断裂 ， 方 常 出现 无 回 肌 其后 声 区。有时 切 Ｖ处 出 现较 大 量无 回声 区 ， Ｉ 肌层 有 缺 损断裂， 或同时伴宫腔积液 ， 提示子宫切 口 明显出 有 血， 临床需采取相应的紧急措施 。 我 院 １９ ９ ６年 １ 至 ２０ 月 ００年 ｌ ， 收治 产 后 ２月 共 晚 期 出血患者 ４ ２例 ， 中 剖宫产后 晚期 出血 ２ 。 其 ｏ例 １ 例反复出血 ， Ｖ感染 ， 切 Ｉ 超声检查切 Ｖ肌层断裂 ． Ｉ 形 成 出血腔 。作 子宫 次 全 切 除术 见 切 Ｖ化 脓 感染 ， Ｉ 子 宫肌层 未 愈合 、 有外露 血 管 出血 。１例术 后腹 痛 、 发热 ， 发现 子宫 前 壁 切 口处 突 出 阴道 前 壁一 包 检查 块 如 １ｃ ， ５ｍ 大 超声 检 查为 较 大 无 回声 区。经 阴道 前穹 窿切开 引 流积血 治愈 。 １ 经止 血 ． 及 抗 ４例 支持 炎治愈 ， ４例超声 检查 宫腔 内膜 回声 粗 糙 或积 血． 行 刮宫术 ， 病检 为 退变 妊 娠组 织 。超 声 检查 是 较 准确 的影像诊 断 ， 临床处理 提供 了依 据 。 为 １２ 阴道超 声 检 查 （ Ｖ ） 剖 宫 产术 后 晚期 出血 ． Ｔ ｓ 作 阴道超 声检 查 应 在 出血 停 止 、 规腹 部 超声 检 查 常 后进 行。Ｔ Ｓ检查 充分显 示子宫 大小及 整个 盆腔 全 Ａ 貌及宫 内情况 ，Ｖ Ｔ ｓ因其频 率高 ， 头接 近子 宫及盆 探 腔 脏器 ， 能获 得 较 Ｔ Ｓ更 多 的 对 诊 断有 用 的 信息 。 Ａ 操作 时 首先将探 头 送人 阴道较浅 部位 ， 观察宫 颈 ， 继 而观察子宫体大小 、 子宫肌壁及官腔内情况， 清晰显 示子宫前壁切 口愈合情况和内膜。Ｔ ｓ ｖ 能准确判断 较小残留物附着部位， 显示残 留物的形态及其 内部 结 构 ， Ｔ Ｓ对 比观察 子宫 下 段切 口及 官 内胎 物 残 与 Ａ 留， 准确 率高 ， 误诊率 小 。 ｊ １３ 彩色超 声 多普勒 检查 近年 ， ． 超声诊 断 已 由二 维 超声显 示解 剖结构 发展 到彩色 多普勒显 示血 管的 分布与走向， 频普多普勒显示器官和组织血流动力 学改变的水平 ， 为临床提供更多 的信息 。彩色多普 勒能 够通过彩 色 编码来 分辨朝 向探 头和背离探 头 方 向 的血 流 ， 因而可 以从血 流 图上 来确定 血流方 向 ， 有 助 于 明确器官 和 组织 供 血 、 回流 及 异常情 况 。正 常 产后 ， 宫肌壁 及宫 腔血液 稍丰 富 ， 子 肌壁一 般不 出现 局灶性血流丰满 区与血窦 暗区 ， 剖宫产术后 切口感 染 坏死 ， 切 口撕 伤损 伤 血管 ， 肿 形 成 ， 多 次缝 或 血 或 合止血等 ， 可见子宫切 口处动静脉迂曲变粗 ， 肌壁血 管丰 富 ， 病灶 部位 出现 多血管 区及血窦 形成 。同样 ， 经阴道 多普 勒彩 色 超声 和 频 普多 普勒 检 查 ． 以获 可 得局灶性彩色血流丰富 区、 血窦的存在及其附近动 静 脉瘘频 普 ， 临床 提供 了较 准确 的 感染 部位 和 出 为
４ ２～９． ０
根据瘤体破 口大小及有无合并畸形 ， 症状可轻
可重 。有文献 报道 ， 的瘤 体 破 口因不 影 响 血 流 动 小 力学 ， 以随诊 观察 。我们 认 为 ， 可 该病 一经 确 诊 ， 应
［］ ３
Ｃ Ｋ ｒ ． ｉ－＊ｎ Ｈ 】 一 。 ， ｅ ａ＾ Ｓｔ ｌ Ｎ ｍ ｅ Ｊｅｒ ｅａ ｆ
３ ３ 治疗 ．
［ｊｉ ｅ ＾ Ｃｆ￣１ 。 ｇｅＨ ｎ ， ｎｕｙ ｆ ｅｍ ｕｎ－ ２ Ｖ ｎ ， ｌ ｅｏ Ｗａｎｒ Ａ ｅｒ ｍｏ ｔ ｅｌｎ ｄ Ｂ ｉ ］Ｌ ａ ｓ ｈ … Ｖｎｃ ａ ｓ ｍ［］ Ｊ ｈｃｅ ａｌｖｓ ｓＴ， ９６ （ ） ｅｆＭ ｒ ｍ Ｊ ． ｃ ｎｉａ １７ ． ３ ： ｉ Ｔ ａＣ ｏ ｃ ｇ