临床试验用药物转运表
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《XXXX》临床试验用药物转运表（模板三）
项目名称/研究中心
药物名称
受试者筛选号
日期
访视 周期
药物 数量 (盒)
药物编号
规格/包装 受试者缩写
时间及温度 转运开始 转运结束
接收人
转运期间 最高温 最低温
转运人
备注
版本号：院第一附属医院专用 1.0，版本日期： 年 月 日
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药物二：___盒
药物一：___盒
药物二：___盒
版本号：院第一附属医院专用 1.0，版本日期： 年 月 日
接收人
转运期间 最高温 最低温
转运人
备注
第 页/共 页
《XXXX》临床试验用药物转运表（模板五）
项目名称/研究中心 药物名称 受试者筛选号
访视 数量 Biblioteka 药日期周期 [盒]药物编号
转运人
接收人
规格/包装
受试者缩写
回收日期
数量 [粒]
包装 [瓶/盒]
返还人
转运人
备注
CRC
受试者
受试者
CRC
版本号：院第一附属医院专用 1.0，版本日期： 年 月 日
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《XXXX》临床试验用药物转运表（模板四）
项目名称/研究中心
受试者筛选号
日期
访视周期 药物名称及数量
受试者缩写 时间及温度
药物编号 转运开始 转运结束
药物一：___盒
药物二：___盒
药物一：___盒
药物二：___盒
药物一：___盒
药物二：___盒
药物一：___盒
药物二：___盒
药物一：___盒
项目名称/研究中心
药物名称
受试者筛选号
转运日期
访视 周期
药物 数量 (盒)
《XXXX》临床试验用药物转运表（模板一）
药物编号
规格/包装
受试者缩写
转运开始 时间及温度
接收人
转运结束 时间及温度
最高温 最低温
转运人
版本号：院第一附属医院专用 1.0，版本日期： 年 月 日
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《XXXX》临床试验用药物转运表（模板二）
项目名称 研究中心/编号 药物名称
转运日期 受试者筛选号 药物数量(盒)
规格/包装
转运开始 时间及温度
转运结束 时间及温度
接收人
转运期间 是否超温
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
转运人
版本号：院第一附属医院专用 1.0，版本日期： 年 月 日