原发性痛风诊疗指南
痛风诊疗指南
痛风诊疗指南【概述】痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。
痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。
痛风分为原发性和继发性两大类。
原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。
除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。
继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。
本指南主要介绍原发性痛风。
痛风见于世界各地区、各民族。
在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。
我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。
【临床表现】95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。
按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。
1．急性期：发病前可无任何先兆。
诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。
常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。
关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。
首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。
足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。
可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。
2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。
痛风临床诊疗指南
痛风临床诊疗指南1 【制定规范的依据】《临床诊疗规范—关节骨科分册》中华医学会编著2 【概述】痛风是一组遗传性或获得性尿酸代谢失调的疾病，分原发和继发两种类型。
其临床特点为血尿酸增高，尿酸结晶沉积于软骨、骨关节而诱发急性关节炎，反复发作，也可形成慢性痛风性关节炎及关节畸形。
尿酸盐结晶沉积于皮下组织及肾脏，则形成痛风石和肾尿酸结石。
3 【诊断】3.1临床表现急性关节炎常在夜间突然发作，因外伤、手术、感染、饮酒、高蛋白饮食、过劳、精神紧张而诱发。
初期单关节受累，以拇指及第一跖趾关节为好发部位，其次为手足小关节、踝、足跟、膝、腕、肘和指关节。
极少发生于骨盆、脊柱等处的关节。
全身症状有发热、头痛、脉搏加快等，局部可有红、肿、疼痛等症状。
急性发作数周后，症状可完全自行缓解。
若无适当治疗，发生次数逐渐增多，间歇期逐渐缩短，形成慢性痛风性关节炎，关节逐渐破坏，失去运动功能。
3.2体格检查受累关节局部红、肿、热、压痛，关节畸形，活动受限偶见肿大处破溃，可见白色牙膏样内容物。
部分患者可触及痛风石，好发部位为耳廓及手指小关节周围。
3.3实验室检查痛风患者都伴有血尿酸盐的增高，但由于尿酸本身的波动性（如急性发作时肾上腺皮质激素分泌增多，利尿酸作用加强），及进水、利尿和药物等因素影响，右时检测血尿酸盐可以正常，须反复检查才能免于漏诊。
3.4X线检查早期骨关节无明显变化，晚期关节间隙变窄，关节面不规则。
关节软骨下骨可见圆形或不规则透亮区，也可以呈虫蚀样、囊状或蜂窝状，病变周围骨密度升高，界限较清。
这提示尿酸盐沉着和骨质破坏吸收点，有诊断意义。
痛风结石可表现为钙化阴影。
4 【鉴别诊断】急性痛风性关节炎应与化脓性关节炎、蜂窝织炎、外伤关节炎、急性风湿病等相鉴别。
慢性痛风性关节炎应与类风湿性关节炎相鉴别。
类风湿性关节炎多见于女性，发病缓慢，常侵犯大关节、多关节，表现为对称性、游走性。
关节附近的痛风石具有鉴别诊断价值D 秋水仙碱对类风湿性关节炎急性发作无效，这也有助于诊断。
痛风诊治指南
痛风诊治指南疾病简介：痛风(gout)是人体嘌呤代谢异常所致的一组综合征，高尿酸血症(hyperuricemia)是其病变发展中的一个阶段。
根据发病原因，可分为原发性痛风(primary gout)和继发性痛风(secondary gout)两种类型。
【病因与发病机制】1.原发性痛风(1)遗传因素：临床所见，痛风有明显的家族遗传倾向，痛风患者亲属合并无症状高尿酸血症的检出率明显高于非痛风患者。
痛风与其他具有遗传倾向的代谢性疾病(肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等)关系密切。
已查明导致尿酸生成过多的嘌呤代谢中引起酶的活性改变有酶基因突变的遗传基础。
如次黄嘌呤- 鸟类嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)基因68位鸟嘌呤(G)转为胸腺嘧啶(T)的点突变，使该酶活性降低30%，引起遗传性痛风。
(2)环境因素：暴饮暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物过多是痛风性关节炎急性发作的常见原因。
社会经济状况的改善，肥胖、高血压等代谢疾病患病率增加，也使痛风的患病率增加。
2.继发性痛风(1)引起体内尿酸生成过多的病因：血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤进展期，尤其是化疗后，真性红细胞增多症等;其他系统恶性肿瘤化疗后，严重外伤、挤压伤、大手术后。
(2)引起肾脏尿酸排出减少的病因：重症高血压、子痫致肾血流量减少，影响尿酸的滤过;任何原因引起的肾功能衰竭;先天性肾小管功能异常，范可综合征，巴特综合征等;影响肾小管分泌尿酸的代谢异常，如乙醇中毒，饥饿过度，酮症酸中毒，乳酸酸中毒等可引起血液中有机酸含量增多抑制肾小管尿酸的分泌;一些药物可引起高尿酸血症，如乙胺丁醇。
(3)影响血液尿酸浓度变化的因素：长期用利尿剂治疗、重度肾前性脱水，使血液浓缩、增加血液尿酸浓度。
【病理】嘌呤代谢中，经鸟粪嘌呤和次黄嘌呤转换生成黄嘌呤，再经黄嘌呤氧化酶转变为尿酸;尿酸在尿酸酶的作用下进一步代谢，终产物为氨和二氧化碳。
人类因无尿酸酶存在，故体内尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体尿酸主要由内源性组织核蛋白膳食条件下，每天产生500~l000mg尿酸。
原发性痛风的诊治
不少高尿酸血症可以持续终生不发生症状，称为无症状 高尿酸血症，只有在发生炎节炎时才称为痛风
只有约5％～12％的高尿酸血症的患者最终表现为痛风发 作 血清尿酸盐浓度愈高，时间愈长，则发生痛风和尿路结 石的机会愈多
急性痛风性关节炎
是原发性痛风最常见的首发症状 四季均可发病，以春秋季最多
痛风的肾脏病变
痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积在肾组织，特别是肾髓质和 椎体部，可导致慢性间质性肾炎。这种变化是轻度缓慢进 行性病变，但却是常引起慢性肾功能不全的原因之一。
碱化尿液时尿酸溶解度可成倍↑
尿酸性肾结石：痛风患者肾结石的发生率较正常人高200 倍，约为35%～40%。84%为单纯性尿酸结石。 尿酸盐浓度↑ 尿酸排出量↑结石发生率↑ 当血尿酸盐>714µmol／L或尿尿酸排出>66µmol／L时半 数患者有肾结石。
4.高血压
5.酸中毒 6.铅中毒 7.甲状腺功能亢进症、 或者减退症 8.药物:阿司匹林 (<2g/d)，利尿剂、吡嗪 酰胺、乙胺丁醇、环孢 素、左旋多巴
酒类对高尿酸血症的影响有：
乙醇代谢使血乳酸浓度升高．乳酸可抑制肾脏对尿酸的排 泄作用； 乙醇能促进腺嘌呤核苷酸加速分解而使尿酸增多； 酒类可提供嘌岭原料；
类风湿关节炎
多见于青、中年女性，好发于手指近端指指小关节和腕、 膝、踝等关节，伴明显晨僵，可引起关节畸形 在慢性病变基础上反复急性发作，易和痛风混淆，但血尿 酸不高，高滴度的类风湿因子，伴有免疫球蛋白增高，X线 示关节端骨质疏松，关节软骨下囊样破坏，关节间隙狭窄 甚至半脱位，与痛风性凿孔样缺损有明显不同。
诊
断
中年以上的男性，突然发生跖趾、踝、膝等处单关节红肿 热痛，伴或不伴血尿酸盐增高，即应考虑痛风可能 如秋水仙碱治疗有特效效可诊为痛风 如在滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断
痛风诊断治疗指南
痛风诊断治疗指南【概述】痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。
痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。
痛风分为原发性和继发性两大类。
原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％~20%的患者有阳性家族史。
除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。
继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。
本指南主要介绍原发性痛风。
痛风见于世界各地区、各民族。
在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。
我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。
【临床表现】95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。
按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。
1．急性期：发病前可无任何先兆。
诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。
常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。
关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。
首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。
足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。
可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。
2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。
原发性痛风的诊治
监测血尿酸
• 血尿酸监测对于痛风治疗是必需的。在调整降 尿酸药物过程中，每 2－5 周测定一次。在达 标后（血尿酸 <6mg/dl），也要每 6 个月测定 一次。尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有 利于判断患者对治疗药物的依从性。
治疗流程图
谢 谢！
避免血尿酸升高的药物
• 如噻嗪类利尿剂、环孢菌素、他克莫司、尼古 丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 • 对于需要服用利尿剂但同时合并高尿酸血症的 患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液 、多饮水；对于高血压合并高尿酸血症的患者 ，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。
碱化尿液
• 大量饮水，保持尿量 ＞2000ml/d • 碱性药物，使尿PH 维持在6.5左右
原发性痛风的诊治
2012 年“美国风湿病学会痛风治疗指南”解读
提 纲
• • • • • • 背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则
背景
• • • • • • 痛风的发病率各地不一 常常出现误诊及不规范治疗 饮食治疗存在误区 降尿酸治疗时机存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚
慢性痛风石病变期
痛风石形成：最常见于关节内及其附近，如软骨、粘 液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、 指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程分类标准
痛风的管理与治疗
指南对痛风管理的基础性建议 • 痛风患者应该学习合理的饮食习惯和生 活习惯 • 需要避免引起继发性高尿酸血症的因素 • 除非必须，否则避免使用引起尿酸增高 的药物 • 需要评估痛风的严重程度（是否有痛风 石，痛风的发作次数等等）
高尿酸血症的定义
• 高尿酸血症：是指37℃时，人体血清中尿酸含量， 男性超过416μmol/L（7.0mg/dl）； 女性超过357μmol/L （6.0mg/dl）。 • 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度尿 酸盐可从血液中析出，沉积在组织，造成痛风组织学 改变。
中国痛风诊疗指南解读
中国痛风诊疗指南解读背景痛风是一种慢性代谢性疾病，其特点为体内尿酸水平升高，可能导致尿酸结晶在关节、软组织和肾脏中，进而引起关节炎、痛风结节和肾脏疾病等多种临床表现。
在我国，痛风患者数量逐年递增。
据一项研究显示，到2025年，我国痛风患者人数将占全球总数的33%，因此，制定科学、规范的诊疗指南非常必要。
为了规范痛风的诊疗，中国内分泌学会痛风与尿酸代谢专业委员会（下称“专委会”）于2020年发布了《中国痛风诊疗指南（2020年版）》。
诊断标准根据指南，痛风的诊断应当基于以下三个方面的指标：1.体征和临床表现：包括急性关节炎的发作史和持续时间、疼痛区域、体征等。
2.化验检查：血尿酸的水平、急性关节炎发作期间的血常规检查、血生化检查等。
3.影像学检查：关节X线检查、超声检查和MRI检查等。
指南明确了痛风诊断的具体标准，并提出了不同人群的诊断要求，强调了其诊断的科学性和准确性。
诊疗原则治疗痛风的原则是降低尿酸水平，防止痛风发作，减轻疼痛，改善生活质量，并降低与痛风相关的并发症的风险。
1.非药物治疗：包括限制饮食、进行适当运动、戒酒等。
2.药物治疗：包括口服药物和注射药物。
口服药物包括利尿剂、非甾体消炎药、抑制尿酸生物合成药物等。
注射药物包括西洛他唑、瑞格列奈等。
指南还对急性关节炎、反复发作的急性关节炎、高尿酸血症和痛风性病变等病情给出了不同的诊疗方案。
饮食注意事项痛风患者的饮食十分重要，指南对痛风患者的饮食提出了以下建议：1.控制蛋白质摄入量：每日蛋白质摄入量应不超过1g/kg，主要以质量好的植物蛋白为主。
2.限制高含嘌呤食物：如动物肝脏、鱼肉、贝壳类食品等。
3.过度减肥应该避免：保持适当的体重可以降低痛风患者的尿酸水平，但是过度减肥可能会导致体内产生更多的尿酸，加重病情。
4.注意饮水量：保证每天充足的饮水量，有利于尿酸的排泄。
指南的制定标志着我国痛风治疗的规范化程度也在不断提高，为患者的诊疗提供了科学的依据。
原发性痛风诊断和诊疗指南
原发性痛风诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述痛风(gout)是一种单钠尿酸盐(monosodium urate，MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。
痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他组，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。
原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。
具有一定的家族易感性，但除l％左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。
继发性痛风发生在其他疾病(如肾脏病、血液病等)过程中，或由服用某些药物，肿瘤放射治疗、化学治疗等多种原因引起。
本章主要介绍原发性痛风。
痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异，在我国的患病率约为％～％，较以前有明显升高。
2 临床表现95％的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。
痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。
症状和体征2.1.1 急性发作期发作前可无先兆，典型发作者常于深夜被关节痛惊醒，疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。
受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限。
多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。
首次发作多侵犯单关节，50％以上发生在第一跖趾关节, 在以后的病程中，90％患者累及该部位。
足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。
部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、红细胞沉降率(ESR)增快。
2.1.2 间歇发作期急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。
多数患者在初次发作后1-2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多。
原发性痛风的诊治参考PPT
▪ 当血尿酸盐>714µmol／L或尿尿酸排出>66µmol／L时半 数患者有肾结石。
原发性痛风的诊治
▪ 无症状高尿酸血症期 ▪ 急性痛风性关节炎发作期 ▪ 痛风发作间隙期 ▪ 慢性痛风石性关节炎期。
原发性痛风的诊治
▪ 在儿童期男女无差别，平均214µmol／L ▪ 性成熟后男性高于女性约60µmol／L，至女性绝经期后两
8．大量进食富含嘌呤饮 食：动物内脏、骨髓、鱼 虾蟹、豆类、肉汤、菠菜
8.药物:阿司匹林 (<2g/d)，利尿剂、吡嗪 酰胺、乙胺丁醇、环孢 素、左旋多巴
9．肥胖
10.肿瘤放化疗
原发性痛风的诊治
▪ 乙醇代谢使血乳酸浓度升高．乳酸可抑制肾脏对尿酸的排 泄作用；
▪ 乙醇能促进腺嘌呤核苷酸加速分解而使尿酸增多；
原发性痛风的诊治
▪ 由于关节软骨、滑膜内及关节周围组织中血管较少，组织 液pH低，下肢关节尤其跖趾关节承受压力最大，容易损 伤，且局部皮温也低，基质中含黏多糖酸及结缔组织较丰 富，因此尿酸容易沉积。
▪ 炎性因子的产生能被秋水仙碱所抑制，因此秋水仙碱能有 效地抑制痛风的发作。
原发性痛风的诊治
▪ 痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致
原发性痛风的诊治
家族遗传现象明显，急性痛风性关节炎发作频繁，多 部位和多关节同时发病，病情进展迅速，从急性痛风性关 节炎初次发病到多部位形成痛风石，往往只需数年时间， 关节破坏程度重，如果不经积极治疗，预后不良。
原发性痛风的诊治
原发性痛风的诊治
痛风和高尿酸血症可以治愈吗？
▪ 高尿酸血症和痛风是导致冠心病和脑血栓的独立危险因素 ▪ 是识别代谢综合征的早期标志。
简化版痛风诊疗指南
痛风诊疗指南【概述】痛风是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。
急性痛风性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石痛风常伴发：中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压、心脑血管病。
痛风分为原发性和继发性两大类。
原发性痛风除1%左右的由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。
约10－20%的患者有家族史。
继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。
本指南主要介绍原发性痛风。
在欧美地区高尿酸血症患病率为2~18%，痛风为0.13~0.37%。
近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。
【临床表现】95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，女性患者大多出现在绝经期后。
按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。
1．急性期：发病前可无任何先兆。
诱发因素：有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。
发作特点：常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。
关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。
首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。
足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。
可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。
2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。
原发性痛风诊治刘英
高尿酸肾病的预后
血尿酸控制良好：肾功能继续 恶化者占16%; 血尿酸未控制：肾功能继续恶
化者高达47%。
血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%）
100
80
60.1 60
40
21 20
31.2
28.3
21.7
去除痛风发作的诱因
饮食习惯：饮食无度、饥劳累、创伤与 手术等饿、酗酒和高嘌呤饮食等
药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维 生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉 素、抗痨药等
纠正高尿酸血症
减少生成; 促进排泄
减少生成 促进排泄
别嘌呤醇
丙黄舒
非布索坦
苯嗅马隆
减少生成
低嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑 菇等） 食物对血尿酸的贡献<1.0mg/dl
减轻体重 忌酒
减少生成－别嘌呤醇
别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）
抑制
次黄嘌呤 黄嘌呤
黄嘌呤氧化酶
尿酸
血尿酸 尿尿酸
别嘌呤醇-达标治疗策略
针对痛风血尿酸的水平<6.0mg/dl 针对比较严重的伴有痛风石的慢性痛风患
者血尿酸的水平<4.0mg/dl 用法：100mg-800mg/d（FDA）
明清以后，对其病因病机、症状表现等不断充实和完善。
元代朱丹溪对痛风进行了专门阐述，提出 痛风的病名。《格致余论·痛风论》： “彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾， 其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或 卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩， 所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。治法以 辛热之剂。” ， “痛风”。
NSAIDs：起效快，有一定副作用。选择性cox-2抑制剂
原发性痛风 诊治指南(中华医学会)
原发性痛风[概述]痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积（痛风石）所致的特征性急、慢性关节炎。
痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外，还可在肾脏沉积，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出肾功能不全。
痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病以及心脑血管病伴发。
痛风分为原发性和继发性两大类。
原发性痛风有一定的家族遗传性，约20%的患者有阳性家族史。
除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。
继发性痛风发生于其他疾病过程中，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。
本节主要介绍原发性痛风。
痛风见于世界各地区、各民族。
在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。
我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。
[临床表现]痛风患者中95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。
按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。
1．急性痛风性关节炎：发病前可无任何先兆。
诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。
常在夜间发作的急性单关节炎或多关节疼痛通常是首发症状。
凌晨关节疼痛惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24—48小时达到高峰。
体征类似急性感染，有局部发热、红肿及明显钝痛。
多于数天或数周内自行缓解。
首次发作多为单关节炎，60%—70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。
足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。
全身表现为发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适及白细胞升高，血沉增快。
2．痛风间歇期：痛风急性发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。
中西医结合诊治原发性痛风(一)
中西医结合诊治原发性痛风(一)【关键词】原发性痛风；中西医结合疗法痛风是临床常见病、多发病。
采用中西医结合治疗高尿酸血症及痛风，可互为补充，达到标本兼治的目的。
明确痛风病的诊断，建立包括中西医临床综合治疗方案，是临床医师应熟悉和关注的问题。
笔者在痛风专科跟师学习期间，对中西医结合诊治痛风病积累了点滴学习体会，总结如下，与同道交流。
1痛风病诊断经验1.1临床症状与鉴别痛风初起最常见的症状是关节突发红肿疼痛，具有以下特点：典型部位疼痛，多累及第1跖趾关节、手指和膝关节，其他关节也有发生，但多为单关节；夜间突发或加重，疼痛多在1天内达高峰，部分患者能自行缓解；多发年龄一般为40～50岁，老年人也是重要的患病人群；男性多发，女性少见，大多与绝经期有关；口服秋水仙碱有明显止痛效果；疼痛具游走性特征，部位多变，有时伴发热；寒、湿、冷、劳累、外伤、饮酒、饮食、情绪是重要诱因。
目前，国内比较公认的痛风关节炎的诊断是美国风湿病协会1977年提出的9条拟诊标准。
关节症状是痛风诊断的重要依据，因此需与类风湿关节炎、风湿关节炎、银屑病关节炎、骨关节病、外伤性关节病及假性痛风病等鉴别。
痛风病的分期不同，症状多变，常累及肾脏，出现腰痛、水肿、高血压、血尿、蛋白尿、夜尿多等，往往与其他肾脏病并存。
在无尿酸结晶的确切诊断时，排除其他原因导致的肾病，如高血压肾病、肾小管疾病、肾炎、高血脂肾损伤等，考虑高尿酸血症肾损伤。
痛风结石患者发作时有明显的肾区剧烈疼痛、血尿、尿痛等，确诊需检出尿酸盐结晶，并与其他肾脏病和尿路结石鉴别。
无症状高尿酸血症往往不具有内科病主症，现代医学对血尿酸高于500μmol/L，主张予以药物干预，寻找高尿酸血症的病因及相关因素，中医辨证治疗。
有较长痛风史患者多伴有痛风石沉积，而缓解期无症状。
1.2病史痛风性关节炎具有急性发作后数天内自行缓解，间隔数月甚至数年再发的特点，易被漏诊。
药物致血尿酸升高、痛风发作，属继发性痛风病范畴，最常见是噻嗪类利尿药，作为治疗高血压的常用药，长期服用易导致痛风发作。
痛风诊治指南要点
痛风诊治指南要点一、痛风急性期治疗注意事项急性期治疗目标：消炎止痛，尽快终止急性关节炎发作1、患者应严格限制海鲜、动物内脏、大骨汤、火锅等高嘌呤食物；尽量多饮水（2000～3000ml/d），使每日尿量不少于2000ml，以促进尿酸排泄；绝对忌酒（尤其是啤酒），限制甜饮料及果糖摄入；避免过度节食，可多吃些牛奶、蛋类、新鲜蔬菜（菌菇、菠菜、菜花除外）、细粮等低嘌呤食物。
2、急性期应注意关节制动及保暖，切忌局部按摩、热敷、针灸等，以免造成局部肿疼加剧及关节损伤，造成二次发作。
如果患者局部肿痛比较明显，可以采取局部冷敷。
3、急性期用药越早，疗效越好，最好是在发病6～12小时内给予消炎镇痛药物治疗。
根据2019版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》推荐，非甾体类消炎药和秋水仙碱为急性期抗炎镇痛的一线用药，糖皮质激素为二线用药。
4、非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头1～2 天给予双倍常规剂量，以便迅速控制炎症及疼痛，待症状缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。
临床常用的有布洛芬（0.4，3次/日）、扶他林（50mg，3次/日）等。
如果患者胃肠道反应比较明显或消化道出血风险较大，可以选择对胃肠道刺激相对较小的高选择性环氧化酶2抑制剂（COX-2抑制剂），如依托考昔（安康信 120mg，1次/日）、塞来昔布（西乐葆 200mg，2次/日）等。
另外，也可配合服用抑制胃酸分泌的药物（如奥美拉唑）或胃粘膜保护剂（如硫糖铝），以减少药物对消化道的刺激。
5、秋水仙碱是终止痛风急性发作的特效药，缺点是腹泻、呕吐等消化道反应较大。
与传统的大剂量给药法相比，目前采用的小剂量给药法疗效相当但胃肠道反应明显减轻。
具体用法：痛风发作时立即口服2片（1mg），1小时后再服用1片（0.5mg）；12小时后，可酌情再服1片（0.5mg）。
之后每次1片，2～3次/日，直至症状缓解。
疗程一般不超过两周，肾功能不全者需酌情减量。
6、当非甾体消炎药、秋水仙碱等一线止痛药疗效欠佳或者存在用药禁忌时（如患者同时合并肾功能不全），可以短期使用糖皮质激素，如强的松20～30mg/天（0.5mg/kg·d），症状缓解后可逐渐减量停药，总疗程7～10天。
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第20章原发性痛风【概述】痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。
痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。
痛风分为原发性和继发性两大类。
原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％~20%的患者有阳性家族史。
除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。
继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。
本指南主要介绍原发性痛风。
痛风见于世界各地区、各民族。
在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。
我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。
【临床表现】95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。
按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。
1.急性期发病前可无任何先兆。
诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。
常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。
关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。
首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。
足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。
可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。
2.间歇期急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。
多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。
如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状渐趋不典型。
3.慢性期尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。
痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。
典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。
当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。
4.肾脏病变肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。
(1)尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。
表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。
(2)尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发病之前。
较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。
较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。
由于痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。
(3)急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。
【诊断要点】诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。
1.症状(1)突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一跖趾关节多见，常于24小时左右达到高峰，数天至数周内自行缓解；(2)早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状；(3)饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因；(4)上述症状可反复发作，间歇期无明显症状；(5)皮下可出现痛风石结节；(6)随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限；(7)可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状。
2.体征(1)急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显；(2)部分患者体温升高；(3)间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；(4)耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；(5)慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；(6)可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。
3.辅助检查(1)血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。
男性为210~416µmol/L （3.5~7.0mg/dl）；女性为150~357µmol/L（2.5~6.0mg/dl），绝经期后接近男性。
血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37℃、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl，加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl，血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，血尿酸≥416µmol/l（7.0mg/dl）为高尿酸血症。
由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。
当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。
此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。
因此，高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。
然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既说明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。
(2)尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.2~2.4mmol（200~400mg）。
大于3.6mmol （600mg），为尿酸生成过多型，仅占少数；多数小于3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少型；实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。
通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。
(3)滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。
穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。
此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”。
(4)X线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，严重者出现脱位、骨折。
(5)超声检查：由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。
肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。
4.诊断方法(1)急性痛风性关节炎：急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，常为首发症状。
目前多采用1977年美国风湿病学学会（ACR）的分类标准（见表21-1）或1985年Holmes标准（见表21-2）进行诊断。
同时应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。
表21-1. 1977年ACR急性痛风关节炎分类标准1．关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3．具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项⑴急性关节炎发作>1次⑵炎症反应在1天内达高峰⑶单关节炎发作⑷可见关节发红⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀⑹单侧第一跖趾关节受累⑺单侧跗骨关节受累⑻可疑痛风石⑼高尿酸血症⑽不对称关节内肿胀(X线证实)⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性表21-2. 1985年Holmes标准具备下列1条者1．滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象2．关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶3．有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者(2)间歇期痛风：此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。
(3)慢性期痛风：慢性期痛风为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。
结合X 线或结节活检查找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
(4)肾脏病变：尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。
此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。
尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查则可发现。
对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，其特点是血尿酸急骤升高。
【治疗方案及原则】原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。
治疗痛风的目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。
1.一般治疗(1)饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。
含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。
严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。
(2)避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。
(3)防治伴发疾病：需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。
2.急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、抬高患肢，避免负重。
暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。
(1)秋水仙碱（colchicine）：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。
应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，口服给药0.5mg/h 或1mg/2h，直至出现下列3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。