假期行踪和每日健康监测信息情况登记表

合集下载

学生每日健康登记表_开学前14天学生健康监测记录表

监护人（家长）签名：年月日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及中高风险地区人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
开学前14天学生健康监测记录表
学生基本信息
姓名
专业
年Байду номын сангаас龄
性别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）
是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
当日
体温
测温当日所在地点
本人健康状况
健康码状况
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
本人签名：

疫情期间学生假期去向及体温登记表模板

学生假期去
本地人数
9
外地人数
4
中高风险
学号
1020101 1020102 1020103 1020104 1020105 1020106 1020107 1020108 1020109 1020110 1020111 1020112 1020113
姓名
小A 小B 小C 小D 小E 小F 小G 小R 小L 小O 小P 小Q 小W
高风险, 1 中高风险, 2
## ## ## ##
37 37 37 38 37 37 38 37 37 37 37 38 37 37 38 37 37 37 37 36 37 37 37 37 37 37 37 36 37 37 36 37 37 37 37 36 37 37 36 37 37 37 37 37 37 37 36 36 37 37 37 36
备注
本地
9
外地
4
中高风险
2
高风险 1
xxx
xxx
中
xxx
xxx
xxx
xxx
高
xxx
xxx
中
xxx
xxx
低
xxx
xxx
联系方式 2/1
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37
xxxx
36
xxxx
37及体温登记表
中高风险
2
高风险
1
外地, 4 本地, 9
每日体温监测 2/2 2/3 2/4 2/5 2/6 2/7 2/8 2/9 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##

高校通用疫情期间返校登记每日健康监测登记表

附件6
某某学校新冠病毒疫情防控学生健康每日监测记录表
姓名
性别
班级
家庭住址
家长签字否接触过疫情重点区高危人员
时间
学生身体健康情况监测
健康异常学生情况
是否发热
是否乏力
是否咳嗽
详细说明（生病时间、症状、就医地精神状态点及诊断结果、康（好/差）复情况等）
家庭成员健康情况监测
填表说明：1、此表由学生（家长）每日据实填写，作为开学报名依据之一。 2、填写时间：报名前14天。 3、家庭成员健康栏：健康的家庭成员不填，有相关症状的家庭成员写清姓名
、与孩子的关系、时间、症状及就医情况等。报名当天，若家庭成员一直健康，请填写“ 健康”。

XX中学学生及共同居住人假期生活轨迹统计表

沈阳市XX中学
学生及共同居住人健康轨迹统计表
姓名
性别
班级
电话
现住址
所属街道
及社区
家长
姓名
工作
人
同居人数
2022.1.15.——今是否离开过沈阳，如离开填写城市
是否
城市名称：
上班交通工具
公交车路线：
私家车车牌：
现在小区/社区有无确诊病例、疑似病例、集中隔离、居家隔离人员（如果有，几人，什么病例，怎样隔离，是否解除隔离）没有填写：无
有无与境外返沈人员密切接触（如果有，详细填写与谁、哪国返沈、他的身体状况，现正隔离或解除隔离）
没有填写：无
现在身体状况（正常、发热37.3度及以上、干咳、乏力、鼻塞、呼吸不畅）
没有填写：无
有无与新冠肺炎患者密切接触（如果有，患者姓名，什么时间，地点，都有谁，患者现在怎样，接触者身体状况）
没有填写：无
备注

假期行踪和每日健康监测信息情况登记表

编号:
郸城县大拇指幼儿园学生健康状况
登记卡
填报时间：2020年2月16日至2020年3月1日
姓名
#份证号
年级班级
家庭住址
疫情期间监护人手机号
假期行踪
（何时去何地）
开学前两周身体状况
（体温、症状
等情况）
日期
健康状况，体温
日期
健康状况，体温
日期
健康状况，体温
如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况（可另附说明）
所接触的人员情况
姓名
与本人关系
是Hale Waihona Puke 往返武汉及接触史健康状况
手机
家庭住址
开学之后本人或监护人签字
疫情期间监护人手机号
信息统计员审
核签字
主管领导审核签
字
注：教师及学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该教师/学生方可入校。

学生健康监测表(一生一档)(1)

9月10日
9月11日
9月12日
9月13日
说明：1.暑期每日自行测温如实填写，有异常（发烧，咳嗽等）情况请填写就诊记录，离开本省则填写行踪记录 2.如有离琼要向学校报备，除在此表简单填写外，另将详细信息上报学校后再由学校上报教育局。
儋州市中等职业技术学校2020年秋季学期学生疫情防控健康监测表
基本情况
班级
姓名
性别
家庭住址
监护人
电话号码
日期
体温检测
健康记录（异常要求填写）行踪记录（离开本省要求填写）
上午中午下午异常情况就诊医院就医结论外出时间目的地返回时间
备注
9月4日日
9月8日
9月9日

学生暑假去向健康状况记录表模版

学生暑假去向健康状况记录表模版
1. 学生姓名
2. 电话号码
3. 是否在中风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
4. 是否在高风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
5. 是否在高风险地区所在区县？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
6. 是否在中风险地区？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
7. 目前所在的位置(省/市/县/镇)
8. 是否有接触中高风险区人员
9. 是否是新冠密切接触者
是否
10. 是否在境外
是否
11. 返东莞是否进行核酸检测
是(阴性)否是(阳性 )
12. 对应上提供的信息真实负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

确定是
1. 学生姓名
2. 电话号码
3. 是否在中风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
4. 是否在高风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
5. 是否在高风险地区所在区县？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
6. 是否在中风险地区？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
7. 目前所在的位置(省/市/县/镇)
8. 是否有接触中高风险区人员
9. 是否是新冠密切接触者
是否
10. 是否在境外
是否
11. 返东莞是否进行核酸检测
是(阴性)否是(阳性 )
12. 对应上提供的信息真实负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

确定是。

学生假期健康信息表

10月1日
10月6日
10月2日
10月7日
10月3日
10月8日
10月4日
10月9日
本人返校前14天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者
（日期：
）
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者（日期：
）
□本人有无： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
（日期：
）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □无上述异常症状
□流涕
□咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法校学生健康状况信息登记表
高年级姓名身份证号：
班性别
□男 □ 女
年龄联系电话：
籍贯
家庭地址：假期期间有无外出：□有 □无目的地：
外出时间
乘坐交通工具：
返临时间
中间停留地：每日健康信息
日期晨午是否干咳其他症状日期晨
午是否干咳其他症状
9月30日
10月5日

2022年元旦假期学生健康状况登记卡(体温记录表)

2022年“新冠肺炎”疫情防控学生健康状况登记卡
填表说明
1、去过何地：去过太原市以外的地方填写“去往的地方”，没有离开太原的填写“无”。

2、返并时间及方式：填写返回太原的时间，具体到*月*日；方式为自驾、大巴、火车、飞机，具体到车次信息；没有离开太原则填“无”。

3、健康状况：填写体温具体数值（37.2°以下为正常），其他没有症状填“无”。

4、共同居住人身体情况：共同居住人指和学生在同一居所里居住的所有家属。

表格内写明家属都有谁，写明是否健康，写明是否到过太原市以外的地方、去过哪里和返并时间。

承诺：以上所有信息学生及其共同居住人要确保真实、可靠，共同居住人要求体温正常、身体健康状况良好。

如因信息填报不实造成的后果，自行承担相关责任。

学生签字：所有共同居住人签字：。

2023年游客旅行前14天健康监测记录表

2023年游客旅行前14天健康监测记录表背景
考虑到旅游行业的复苏和全球疫情的不确定性，为了确保游客在旅行前对自身健康状况进行全面监测，本文档提供了2023年游客旅行前14天健康监测记录表。

每位游客在出发前的14天内，需按照规定将自身健康状况详细记录，以便旅行安排的合理调整和风险管理。

1. 游客信息
- 姓名：
- 出发日期：
- 旅行目的地：
- 联系方式：
2. 健康监测记录
3. 补充说明
- 游客需于出发前的14天内每天按要求填写该健康监测记录表。

- 游客应按照实际情况如实填写体温、呼吸状况、运动情况、
感觉状况等项目，并记录其他症状或说明。

- 游客如果出现异常情况（如发烧、咳嗽等）或有任何特殊情况，应及时联系旅行安排人员或当地医疗机构寻求帮助。

- 游客填写的健康监测记录将作为旅行安排和风险管理的参考
依据，如有需要，可能会被提供给当地卫生部门。

4. 注意事项
- 游客应密切关注旅行目的地和所经停的地区的疫情动态和旅行健康指南，并根据其要求做好健康监测和防护措施。

- 游客在旅行前应保持良好的个人卫生惯，勤洗手、避免接触可能存在病原体的场所和物品等。

- 游客在旅行过程中如有不适或需要帮助，请及时告知旅行安排人员或当地有关人员。

以上是2023年游客旅行前14天健康监测记录表的内容，希望游客们能够按照要求认真填写并妥善保管好相关记录，以确保旅行的顺利进行和大家的健康安全。

希望以上内容符合您的要求，如果需要进一步的修改或添加，可以随时告诉我。

元旦假期学生返校健康状况和行程轨迹调查表

7. 你的家庭成员是否有以上情况：是否描述细节（时间地点）：
8. 是否去过医疗机构发热门诊看病：是否描述细节（时间地点）：
9. 体温是否超过 37.3℃：是否 10. 是否有呼吸道不适症状：是否 11. 是否有消化道不适症状：是否
最高体温：持续时间：持续时间：
持续时间：
假期行程轨迹调查
1.回家或返校途中是否有停留：是否
4. 是否接触过沈阳或其他地区确诊病例疑似人员（一密人员）、确诊病例密接接触者的密切接触者（二密人员）和确诊病例密切者的密切者的密切者（三密人员）：是否
描述细节（时间地点）：
5. 是否接触过大连市金普新区来返人员：是否描述细节（时间地点）：
6. 是否接触过沈阳市于洪区来返人员：是否描述细节（时间地点）：
辽中二高中元旦假期学生返校健康状况和行程轨迹调查表
个人信息
姓名
班级
返校日期
月日
是否住校
是否
宿舍
监护人电话
家庭现住址
市
区
街道
小区
号楼
单元
健康状况调查
1.这个元旦假期你在哪里？
去过哪里？
本人近期：
2. 是否有大连、沈阳或其他有本地病例持续传播地区的旅行史：是否描述细节（时间地点）：
3. 是否有与疑似病例、确诊病例或无症状感染者的接触史：是否描述细节（时间地点）：
所使用的全部交通工具是：
（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其他等）
使用所用交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：
本人已仔细核对，以上信息真实准确。本人签名：
审核人：
时间：

学生个人行踪和健康档案

备注
2020.8.21当日位置来自是否在家隔离体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.22
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.23
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.24
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.25
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.26
当日位置
是否在
家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
XXX小学学生个人行踪和健康情况档案
家长您好！为做好疫情防控工作，根据上级通知要求，请各位家长认真填写开学前14天个人行踪和健康情况档案表，不得有漏报、瞒报、错报现象，如因情况不属实造成影响的，后果自负!
一、个人基本情况：
基本情况
学生姓名
性别
出生年月
班级
家长姓名
联系电话
家庭成员
家庭住址
二、个人每日行踪及健康情况
备注
2020.8.30
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注

学生暑假去向及健康统计表

学生暑假去向及健康统计表
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请各位同学做好暑假去向及疫苗接种情况统计，谢谢配合。

1、姓名【填空题】
________________________
2、学号【填空题】
________________________
3、手机号【填空题】
________________________
4、当前所在实时位置【多项填空】
地址________________________
经度________________________
纬度________________________
5、今天是否去过/打算去外地？【单选题】
○ 否
○ 是，请具体说明位置
6、当前体温（例：36.1）【填空题】
________________________
7、目前健康码颜色【单选题】
○ 绿色
○ 黄色
○ 红色
8、最近14天内是否有发热、感冒等症状？【单选题】
○ 无
○ 是，具体时间、情况描述
9、近期，家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？【单选题】
○ 无
○ 是，具体时间、情况描述
10、暑假期间（14天内）是否到过中高风险地区？是否有同确诊或疑似病例接触？【单选题】
○ 否
○ 是，请详细描述
11、疫苗接种情况【单选题】
○ 已完成接种
○ 尚未接种，愿意接种
○ 尚未接种，不愿接种
○ 已接种第一针，等待预约第二针
○ 已接种第一针，成功预约第二针
○ 身体原因，无法接种疫苗
12、请上传接种完成证明文件（健康码页面疫苗接种记录）：【填空题】
________________________。