门诊患者登记档案表
门诊患者登记档案表
检查结果
时间
结果
医生建议
治疗方案
中/西医（疾病）
证型
方剂
初诊方药：
复诊方药：
5.腰部：酸/重/痛/胀/凉/热
6.手腿足：肿/胀/僵/凉/热/麻/木/颤/软/指痛/甲痛/干/出汗
7.饮食：可，食欲差，厌食，吃了（胃胀/腹胀），恶心呕吐，喜（冷/热）饮，口渴多饮，渴不多饮，口干苦臭甜咸淡酸涩黏腻
8.睡眠：可，不易入睡、睡而易醒、易被（惊/憋）醒睡不安宁、彻夜不眠、嗜睡、（恶）梦多
3.胸背部不适：咳嗽：痰少/无/白/黄/多/不易吐出/血；胸闷感（掐脖感、胀、窜），胸（背）痛（胀痛、绞痛、隐痛、刺痛、刀割、走窜痛），心慌：发作时间______持续时间（最长____最短____），心烦，乏力（吸至胸中吸不上去的感觉），诱因（无/劳累/情志）
4.腹部：胀/满/硬/痛；胃：胀/满/痛/酸/凉/热/离心/泛酸/呃逆/嗳气
9.二便：大便：可，干（羊屎状/黑亮），不干不易下（黏便池），稀不成形，便秘，泄泻（时干时稀/完谷不化/脓血便/便血）；小便：可，尿量（可/多/少）、尿频尿急尿痛，夜尿多
10.经带孕产：月经：经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），经量（较多/适中/较少），经血：颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他），气味（较臭/不明显/其他），质地（较粘稠/正常/较清稀），有/无血块（较大/较小）；行经前/时/后乳房/腹部胀/痛，行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手足心热/午后发热/烦躁易怒）,有无腰酸/痛,酸/痛时间（经前/时/后）；白带：量（多/可/少）异常持续__天，颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白）,质地（豆腐渣状/泡沫状/较浓稠/适中/较清稀/其他），气味（恶臭/腥臭/较臭/正常），阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常)；孕__产__
门诊病历管理规定范本(3篇)
门诊病历管理规定范本一、总则1.1 目的门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。
1.2 适用范围本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。
1.3 定义1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。
1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。
二、病历书写要求2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。
病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。
2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。
2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。
未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。
2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。
三、病历管理3.1 病历保存3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。
3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。
3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。
3.2 病历查阅3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。
3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。
3.2.3 查阅病历的门诊医务人员应记录查阅时间和目的，确保病历的随访和使用的追溯性。
3.2.4 门诊医务人员不得私自复印或泄露患者的门诊病历，必须经过患者同意或法律授权。
3.3 病历归档和销毁3.3.1 门诊病历归档应按照医院规定的程序进行，确保病历的顺利归档和高效管理。
精神病档案表格
精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
门诊医疗文书的书写
门诊医疗文书的书写【要求】【格式】1．初诊格式：某科、某年某月某日主诉现病史既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果初步诊断处理与建议：复诊预约：医师签名：某某某2．复诊格式某科、某年某月某日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）处理与建议：复诊预约：医师签名：某某某入站（所）患者护理评估书写要求入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。
1．入站（所）患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，应在24小时内完成。
2．入站（所）服务对象护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。
3．有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。
7．安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8．皮肤有破损或褥疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
9．视力、听力有障碍应具体描述。
10．表中未涉及但对服务对象护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。
临时医嘱单书写要求临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。
有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查某线片等。
1．医嘱由医师直接书写到医嘱单上。
2．“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。
中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
病历档案的保管
病历档案的保管1.门诊病历由患者本人负责保管，门诊病人需行手术或特殊检查、特殊治疗的，医患双方签署的同意书等医疗文件由科室负责，由专人保管，保存资料做好登记和移交手续。
保管年限不得少于15年。
2.患者住院期间的住院病历由临床科室负责集中保管，病人出院后，由经治医师、护士、科主任整理签字后交住院处登记检查，病案管理工作人员每天到住院处签收。
3.住院处、病案室负责集中管理住院病历档案，负责病历档案的整理、查核、登记、装订、编码、归档上架和保管，任何科室、任何个人不得以任何理由拖延或拒绝将出院病人的病历档案归档。
住院归档病案保管年限不得少于30年。
4.严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历，使用病历档案者，不得擅自拆、卸、涂改、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。
5.病历管理部门要妥善保管病历，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发的医疗纠纷由遗失科室和负责人负责。
病历档案的调阅和借阅1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历资料。
2.因科研、教学需要跨科查阅患者的病案，必须由个人提出申请，经本科主任、病案所属科室主任签名后，经医务科或分管院领导审核同意后在病案室方可查阅。
3.公安、司法机关、保险机构因办理案件查阅病历资料的，查阅人必须出具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证明，保险机构还要出具保险合同复印件或患者委托书后，经医务处或分管医院领导审核同意后查阅。
4.经分管院领导或医务处审批同意的其他情况，可查阅病历档案。
5.查阅病历必须办理登记手续，查阅归档病案仅限于在病案阅览室查阅，查阅者阅读后必须立即归还，并保证不泄露患者隐私。
6.查阅者必须遵守病案管理规定，遵守病案管理员的安排，不得随意进入归档病案库房翻阅病历。
7.归档病案的借阅仅限于再入院病人、死亡病例讨论所用的病案以及院领导、医务处审批借阅用于出具医学证明及其它情况的病案，其他任何人不得以任何理由借阅病案。
门诊病历档案表
患者
登记日期：年月日NO.:
姓名
性别
年龄
职业
病种
患病
时间
信息
来源Βιβλιοθήκη 咨询人联系电话详细地址
曾用药
家族史
既往史
药物过敏史
主诉
现病史
首诊记录
首诊
日期
首诊检查情况
医嘱
医生签名
留观
小结
复诊记录
复诊
日期
复诊检查情况
医嘱
医生签名
治疗
小结
入住院记录
入院时检查
情况
住院时具体
情况
医师
诊断
治
疗
购、用药记录
购、用药日期
购、用药情况
购药金额
病人回访记录
回访时间
患者病情自述情况
回访记录人
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
慢性病建档表
编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。
居民健康档案填表说明 整理人 李峰
居民健康档案填表说明整理人李峰附件1个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
附件2健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
门诊病历和处方书写规范
处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构 处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。
基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间 并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗 机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
门诊病历和处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体 格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影 象学检查资料等。
1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
费别 自费 公费 保险 其他 诊
ID号：XXXXXX
姓名 床号
性别
机构名称 急诊处方笺
年龄
诊 门诊号/住院号：
R 当 日 有 效
急 处方/
科别
病房 断
费别 自费 公费 保险 其他 精一
门诊病历、处方规范
封面格式
编号 NO.×××××
医疗机构名称 门 （ 急 ） 诊 病 历
请患者妥善保存， 就诊必备
姓名： 性别： 实足年龄： 现在工作单位或常住地址： 药物过敏史：
封面说明
(1)医疗机构名称为医疗机构注册名称的全称，位于封 面的上部，如有两个以上注册名称时，医疗机构名称 栏不超过两个(应为第一和第二注册名称)。医疗机构 可根据情况自行设置背景图案，但不得影响封面下部 患者5项基本情况栏目的填写和辨认。 (2)“妥善保存 就诊必备”以红色字体标明。其一， 说明病历保管的重要性;其二，说明门(急)诊病历由患 者或医疗机构保管，保管方对遗失门诊病历应承担责 任。 (3)患者姓名、性别、实足年龄等基本情况由就医者本 人或者其近亲属如实填写。 (4)“药物过敏史” 以红色字体标明。填写包括:有过 敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填 写“无过敏史”字样。
处方基本要求(2)
(9)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位: 重量以克(9)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克（ ng ）为单位;容量以升 (L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。 (10)规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的 判定。 (11)开具处方完毕后的空白处，由上而下划一斜线到位，以表示处方 书写完毕。 (12)试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师 审核并签名，或者按本院规定加盖有效签章后方可生效。 (13)医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原 则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 (14)处方应经药学专业技术人员审核、调配、发药并如实签名;由调 剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保 存期限为l年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年， 麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
各种疾病接诊记录范文健康档案管理服务接诊记录如何填写
各种疾病接诊记录范文健康档案管理服务接诊记录如何填写我给一个参考的吧接诊记录表姓名：编号□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。
居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。
居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
第二十一条医疗机构必须严格执行 ___卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。
医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。
第三十九条医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：（一）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；（三）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。
急诊病人预检分诊登记表格模板(可修改)
2.眼部疾病 【最少选择1项】
（）3天内戴过隐形眼镜 （）葡萄膜炎 （）青光眼 （）或眼压高
（）角膜炎 （）或角膜上皮缺损 （）眼外伤史 （）青睫综合征
（）视神经炎 （）眼底病 （）眼底出血、黄斑病 （）高度近视
（）近视超过600度 （）无3.是否做过眼睛或眼皮手术
（）有 （）无
3.1 眼部手术时间
（）视网膜裂孔激光手术
备注事项：
再次感谢您的配合与支持！我们期待为您提供优质的治疗服务，帮助您恢复健康。
一、事件
1.机械性眼外伤，致伤物为
如反弹的铁钉、钢丝、砂轮、剪刀、牙签、指甲划伤、门把手、水龙头、混凝土块/板、球类、拳头、棍棒、交通意外、烟花爆竹等
2.化学物质（主要为液体或气体）入眼，化学物质为
工业生产（如胶水、机油、漂白粉、腻子粉等）
生活意外（如洗洁精、洗衣液、洗发沐浴露、辣椒油等）
3.异物入眼
3.烟花爆竹
二、症状
“几分钟内”指视力下降很快，半个小时内发生明显视力下降。
“几小时内”指睡一觉起来发现视力下降了，或上午到下午或晚上视力在这几个小时内下降明显。
“几天内”指视力在7天内慢慢下降，越来越差
“逐渐下降”指视力慢慢下降，超过7天
1 其他视力相关症状 【最少选择1项】
（）①眼前黑影遮挡，感觉眼前某个方向看不见东西，例如，上方有黑影遮挡看不见，或半边看得见另一半看不见
（）一眨眼睛就痛，一睁眼就怕光流泪，觉得闭眼睛不转动眼珠子才不痛
2.1 胀痛程度
（）尚能忍受
（）不能忍受
（）感觉需要服用止痛药
（）不能忍受，伴同侧头痛或恶心、想吐
3.其他，如下: 【最少选择1项】
（）畏光 （）流泪 （）无
预防接种门诊工作常用登记表模版(竖版7篇)
预防接种门诊工作常用登记表模版（竖版7篇）1、冷链设备温度记录表2、接种单位档案表3、留观30分钟登记表4、疫苗出入库登记表5、入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表6、新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表7、预防接种不良事件个案报告卡______接种门诊 ______年____月冷链设备温度记录表冷链设备名称: 设备编码：使用单位：填写说明：每台冷链设备每月一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
接种单位档案表②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区预防接种门诊，乡预防接种门诊和村级接种单位指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿预防接种的单位；④产科接种单位不填写服务人口数。
填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：市县预防接种门诊留观30分钟登记表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表注：1、卡介苗：3月龄-3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）试验阴性者，应予补种；大于或等于4岁儿童不予补种。
2、乙脑减毒活疫苗：在8月龄和2周岁时各接种1剂次。
如果使用乙脑灭活疫苗，需要在8月龄时接种2剂次，2周岁和6周岁时各接种1剂次。
3、甲肝减毒活疫苗：18月龄只接种1剂次。
如果使用甲肝灭活疫苗接种，需要在18月龄和24-30月龄时分别接种1剂次。
_______医院新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表医院名称：年月单位负责人：填表人：填表日期：年月日预防接种不良事件个案报告卡1.姓名*2.身份证件类别*3.身份证件号码（儿童/父母）* □□□□□□□□□□□□□□□□□□4.性别* □男□女如为女性：□孕妇□哺乳期妇女□均否5.出生日期* 年月日6.人群分类7.现住址* 省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）8.联系电话9.监护人11.反应发生日期和时间* 年月日时分□□□□/□□/□□12.发现日期* 年月日□□□□/□□/□□13.简要临床发病经过* 描述症状/体征/疾病/检测结果异常等：14.发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□15.局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□16.局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□17.其他症状：18.初步临床诊断*与已作出的诊断无关的其他重要症状：19.不良事件编码（暂不填）ICD MedDRA编码20.初步分类* 1一般反应2待定□21.是否严重* 1.是（死亡、危及生命、住院治疗或延长现住院时间、持续的或显著的人体伤残/失能、先天性异常以及如不及时治疗可能导致上述情形的情况；需要治疗的其他重度疾病）2.否□22.病情转归* 1 治愈2好转3加重4后遗症5 死亡6 治疗7不详□23.初始报告来源* 1受种者/监护人2上市许可持有人3临床医生4接种单位5其他□24.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□25.报告单位*26.报告人27.报告单位联系电话说明：* 为必填项目。
医院门诊处方登记制度模板
医院门诊处方登记制度第一条目的为规范我院门诊处方管理，提高处方质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律法规，制定本制度。
第二条适用范围本制度适用于我院门诊各科室处方的开具、审核、登记、归档及管理。
第三条处方开具1. 医师开具处方时，应遵循临床诊疗规范和药物经济学原则，合理选择药品，正确书写处方。
2. 处方应使用规范的中文或英文名称，患者姓名、年龄、性别、就诊科室、病历号等信息应填写清晰、完整。
3. 处方剂量应符合国家有关规定，药品用法、用量、用法时间等应明确规范。
4. 医师签名应清晰可辨，不得代签或使用电子签名。
第五条处方审核1. 药师对处方进行审核，确保处方合规、合理、安全。
2. 药师对处方中药品的适应症、用法、用量、药物相互作用等进行审核，发现问题应及时与医师沟通，协商解决。
3. 药师对特殊管理药品、麻醉药品、精神药品等处方进行重点审核，确保处方符合国家相关规定。
4. 药师对审核通过的处方进行调配，确保药品准确无误。
第六条处方登记1. 处方登记应使用专门设计的处方登记本，登记内容包括：患者姓名、性别、年龄、就诊科室、病历号、处方编号、药品名称、规格、剂量、用法、用量、处方日期等。
2. 处方登记应由药师负责，确保登记信息真实、完整、准确。
3. 处方登记本应按照月份进行归档，保存期限至少为两年。
4. 处方登记数据应定期进行统计分析，为临床用药管理和药品采购提供依据。
第七条处方归档1. 处方归档应由专人负责，确保归档及时、完整、准确。
2. 处方归档应按照患者姓名、就诊时间等进行分类，便于查阅和统计。
3. 处方归档应使用专门设计的处方档案盒，盒内应标注患者姓名、就诊科室、处方日期等信息。
4. 处方档案应放置在安全、干燥、通风的环境中，避免损坏和遗失。
第八条监督管理1. 医院药事管理与药物治疗学委员会定期对门诊处方管理情况进行检查、评估和指导。
病历档案的保管
病历档案的保管1.门诊病历由患者本人负责保管，门诊病人需行手术或特殊检查、特殊治疗的，医患双方签署的同意书等医疗文件由科室负责，由专人保管，保存资料做好登记和移交手续。
保管年限不得少于15年。
2.收。
3.4.5.1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历资料。
2.因科研、教学需要跨科查阅患者的病案，必须由个人提出申请，经本科主任、病案所属科室主任签名后，经医务科或分管院领导审核同意后在病案室方可查阅。
3.公安、司法机关、保险机构因办理案件查阅病历资料的，查阅人必须出具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证明，保险机构还要出具保险合同复印件或患者委托书后，经医务处或分管医院领导审核同意后查阅。
4.经分管院领导或医务处审批同意的其他情况，可查阅病历档案。
5.查阅病历必须办理登记手续，查阅归档病案仅限于在病案阅览室查阅，查阅者阅读后必须立即归还，并保证不泄露患者隐私。
6.查阅者必须遵守病案管理规定，遵守病案管理员的安排，不得随意进入归档病案7.8.9.10.1.2.（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构。
3.申请人需按照下列要求提供有关证明资料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的。
应当提供患者死亡证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其亲属关系的法定证明材料，申请（5）4.5.医嘱录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等。
6.公安、司法机关因办理案件，需要复印或者复制病历资料的，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后至医务处办理相关手续。
门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施(一)
一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施1.就诊患者显示未建档的应如何处理：先从个人健康档案中查询，①若查不到此人的信息，说明未建档。
②若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。
③若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。
上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，**的由接诊医生完成）。
收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并及时告知接诊医生。
2.新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并要进行第一次的随访。
3.随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。
糖尿病患者标准主食量：体重x 9（取整数，如50、100），血压、血糖控制不满意时要及时调整用药（量和联合用药）4.门诊日志要填写患者的联系电话，同时查询个人档案，如与档案中的电话不符要进行更新（录入电子档案），并记录登记交信息科更新，若档案中无联系人或本人电话的，给予补充完善。
5.同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致， 2周内应该随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给以管理。
接诊医生应按规定要求给以随访。
6.高血压患者需转诊和2周内需随访的对象：①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
②对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。
③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
门诊病案书写与归档制度
门诊病案书写与归档制度第一章总则第一条目的和依据为提高病案质量，规范门诊病案书写与归档工作，依据国家有关医疗文件管理的法律法规和相关规定，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院门诊部门的全部工作人员，包含医生、护士、档案管理员等。
第三条术语解释1.门诊病案：指患者就诊门诊医疗机构产生的病历、检查报告、影像资料等相关医疗文件。
2.归档：指将门诊病案依照肯定的管理程序整理、分类并妥当保管的行为。
3.病案质量：指门诊病案的完整性、准确性、规范性和合法性等方面的综合表现。
第二章门诊病案书写规范第四条病历书写规范1.门诊医生应依照医疗法律法规和技术规范，对患者的诊疗过程进行认真记录。
2.病历应包含患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查等内容。
3.病历的书写应使用黑色或蓝黑色的签字笔，字迹清楚、规范，不得使用涂改液或划掉内容，如需修改应用横线掩盖并注明修改时间和签名。
第五条医嘱书写规范1.门诊医生应遵从医疗规范，对患者的用药、检查、检验等项目进行准确的医嘱书写。
2.医嘱书写应包含项目名称、剂量、用法、用量和使用时间等关键信息。
3.医嘱书写应使用黑色或蓝黑色的签字笔，字迹清楚、规范，不得使用涂改液或划掉内容，如需修改应用横线掩盖并注明修改时间和签名。
第三章门诊病案归档管理第六条病案归档流程1.门诊医生在完成病历书写后，应将病历及相关医疗文件送至档案室。
2.档案管理员收到病历后，应进行登记，并依照科室、日期等进行分类。
3.档案管理员将病历整理归档，确保每份病历都有唯一的编号，并在相应位置填写归档信息。
4.档案管理员负责将已归档的病历妥当保管，确保安全性和完整性。
第七条病案归档标识1.每份病历应在封面上标注患者姓名、性别、年龄、门诊科室、日期等信息。
2.每份病历应在封面上加盖医院公章，并在盖章位置注明归档时间和盖章人员的签名。
3.每份病历应在封面右上角标注病历编号，编号格式为科室代码+次序号。
门诊病历室岗位职责
门诊病历室岗位职责职位概述门诊病历室是医疗机构中重要的部门之一，负责管理和维护患者的病历档案。
门诊病历室的岗位人员承担着记录、整理、存档等工作，确保病历档案的准确性和保密性。
这份文档详细描述了门诊病历室岗位人员的职责和工作内容。
岗位职责1. 负责接收、审核和整理门诊患者的病历资料，确保病历的完整性和准确性。
2. 按照规定流程、标准和要求，对门诊患者的病历进行编号、分类和归档，确保病历档案的有序性和易查性。
3. 协助医生和护士提供门诊病历上的相关信息，支持医疗团队的治疗和诊断工作。
4. 负责病历档案的保管和存档工作，定期核对病历的存档情况，确保病历的安全性和可用性。
5. 处理患者和医疗团队的病历查询和复印请求，确保信息的及时提供和保密性。
6. 参与门诊病历的质量管理和审查工作，协助改进病历管理的规范与流程。
7. 配合相关部门进行病历的归档和销毁，符合医疗隐私和信息保护的要求。
8. 与其他医疗部门和机构进行病历资料的交流与协作，确保信息在不同场合的传递和利用。
职位要求1. 具备医学专业背景知识，熟悉病历相关内容和术语，具备一定的医学文献阅读能力。
2. 具备良好的沟通协调能力，能够与医疗团队和患者进行有效的信息交流。
3. 熟悉病历管理的相关法律法规和政策，保持高度的信息保密意识。
4. 具备较强的组织能力和工作细致性，能够独立完成病历管理工作。
5. 熟练使用计算机和办公软件，能够熟练处理电子病历和文档管理工作。
以上就是门诊病历室岗位职责的内容，通过合理的分工和协作，门诊病历室能够为医疗机构的日常运营提供重要的支持和保障。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.胸背部不适：咳嗽：痰少/无/白/黄/多/不易吐出/血；胸闷感（掐脖感、胀、窜），胸（背）痛（胀痛、绞痛、隐痛、刺痛、刀割、走窜痛），心慌：发作时间______持续时间（最长____最短____），心烦，乏力（吸至胸中吸不上去的感觉），诱因（无/劳累/情志）
4.腹部：胀/满/硬/痛；胃：胀/满/痛/酸/凉/热/离心/泛酸/呃逆/嗳气
9.二便：大便：可，干（羊屎状/黑亮），不干不易下（黏便池），稀不成形，便秘，泄泻（时干时稀/完谷不化/脓血便/便血）；小便：可，尿量（可/多/少）、尿频尿急尿痛，夜尿多
10.经带孕产：月经：经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），经量（较多/适中/较少），经血：颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他），气味（较臭/不明显/其他），质地（较粘稠/正常/较清稀），有/无血块（较大/较小）；行经前鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手足心热/午后发热/烦躁易怒）,有无腰酸/痛,酸/痛时间（经前/时/后）；白带：量（多/可/少）异常持续__天，颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白）,质地（豆腐渣状/泡沫状/较浓稠/适中/较清稀/其他），气味（恶臭/腥臭/较臭/正常），阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常)；孕__产__
11.舌苔脉：舌质（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）脉:浮 沉 迟 数 虚 实 滑 洪 细 弦
检查结果
时间
结果
医生建议
治疗方案
中/西医（疾病）
证型
方剂
初诊方药：
复诊方药：
5.腰部：酸/重/痛/胀/凉/热
6.手腿足：肿/胀/僵/凉/热/麻/木/颤/软/指痛/甲痛/干/出汗
7.饮食：可，食欲差，厌食，吃了（胃胀/腹胀），恶心呕吐，喜（冷/热）饮，口渴多饮，渴不多饮，口干苦臭甜咸淡酸涩黏腻
8.睡眠：可，不易入睡、睡而易醒、易被（惊/憋）醒睡不安宁、彻夜不眠、嗜睡、（恶）梦多
门诊患者登记档案表
就诊时间：次数：
姓名
性别
年龄
已未婚
联系电话
详细地址
微信/QQ
病史
曾用药
家族史
生活作息
入睡：起床：
七情
喜悦燥怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸
饮食习惯
素食荤素均衡高脂肪高蛋白偏辣偏咸偏甜
生病时间
诱因
劳累情志风寒风热暑热湿热干燥
临床症状
1.全身：怕冷，怕热，不耐寒热，寒热往来，无汗，有汗（虚汗/自汗/盗汗/冷汗/热汗），易感疲劳，易急躁，好发脾气。体温：正常/发热体温℃