预防梅毒母婴传播

疾病 梅毒2
妊娠期
(达到 80%的风 险)
分娩和产时
(小风险)
母乳喂养
没有风险（除非 母亲有感染性皮 损）
梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高* 孕期感染梅毒时的孕周越小，母婴传播风险越高，怀孕早期感染，母婴传播的风险 几乎达到100%。大多数在过去1年中感染梅毒的妇女将会感染未出生的婴儿
亡和先天梅毒的发生。未经治疗，50%-80%的梅毒感染妇女会将梅毒
传播给他们的孩子，其中导致25%的死产和11%的新生儿死亡。
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梅毒疾病自然史
• • • • • 一期梅毒 暴露后10-90天（平均21天） 硬化、无痛的生殖器溃疡 淋巴结病变 常常不引起注意 6-8周可自愈 三期梅毒 感染后2-46年 心血管疾病（梅毒主动脉炎、动 脉瘤） 梅毒神经系统疾病 梅毒瘤（皮肤和骨骼）
• X线显示骨改变（75–100%） • 关节肿胀、呼吸窘迫
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先天梅毒临床表现（1）
2岁以内，症状可能包括：
-梅毒性鼻炎（流鼻涕）
-扁平疣 -斑丘疹 -瘀斑
-大疱
注意：鼻涕和扁平疣都含有螺旋体，具有高传染性
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先天梅毒临床表现（2）
2岁之后，症状可能包括：
妊娠梅毒诊断
1. 病史、症状和体征 2. 体检 3. 实验室检测 — 筛查和确认检测。
注意：如果梅毒感染时间不足2 – 3周，检测结果可 能为阴性。孕晚期再次检测（感染高风险孕产妇）
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妊娠合并梅毒的管理
梅毒血清 时期 学状态
孕早期
孕中期
治疗
立即治疗
再次治疗
孕晚期
随访及性伴教 育和治疗
阳性
阳性
• 性行为（95%的传播经由此途径） • 母婴传播 • 血制品传播（血源是一个早期梅毒感染者）
30-60%的感染者是因为接触、暴露于处于早期 或二期的梅毒感染者(感染后最初两年)而被 传染的
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梅毒母婴传播机制
• 怀孕期间的梅毒螺旋体血液传播 • 分娩时的生殖器病变的直接接触 梅毒传播给胎儿通常发生在怀孕的16-28周，尽管有证据显示传播可能发生的更早
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先天梅毒定义
先天梅毒： 梅毒暴露新生儿或2岁以内 • 具备下列症状或体征的儿童，如:
– 皮疹 – 肝脾肿大 – 淋巴结症状
• 或经下列方法证实的：
– 暗视野下观测到梅毒螺旋体 – 特异性血清学检测
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梅毒是如何传播的?
梅毒苍白螺旋体是病原体 传播途径可为：
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梅毒暴露婴儿预防性治疗指征
下述情况下，应予婴儿预防性治疗：
1. 母亲未接受过梅毒治疗，或未全程、规范治疗，或没 有接受过治疗的记录 2. 母亲应用非青霉素方案治疗 3. 母亲分娩前4周内才开始进行梅毒治疗 4. 婴儿无先天梅毒临床表现，但RPR/TRUST检测阳性且 滴度未超过母亲分娩前滴度的4倍
•
二期梅毒 暴后4-10周 皮疹和皮肤黏膜病变 发热和肌肉疼痛 淋巴结病变 片状或弥漫性脱发 扁平疣
• • • • • •
晚期梅毒
• • • •
• • • •
早（感染后2年内） 晚（感染后2年外） 全身症状 只有血清学检测作为判定依据
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要点- 梅毒感染
• 梅毒是性传播疾病，由梅毒螺旋体引起的疾病
预防性治疗应于出生后尽快开始
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梅毒暴露婴儿的预防性治疗
苄星青霉素G
• 5万单位/kg（最多不超过成人剂量240万单位）， 肌内注射，1次； • 分两剂，双臀肌内注射
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梅毒感染母亲的随访
对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：
• 治疗失败 • 再次感染
治疗失败（或再次感染）的指征：
根据诊断标准，给予婴儿先天梅毒预防治疗或规范治疗 对梅毒感染孕产妇/母亲及所生儿童进行随访 *如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测
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妊娠合并梅毒的管理 梅毒综合保健服务包
梅毒综合保健服务包包括：
• 早梅毒诊断，及时、恰当地治疗 • 提供减少危险行为、预防母婴传播和确保治疗依从性 的健康教育 • 鼓励使用安全套，提供安全套 • 配偶/性伴转诊及治疗 • 评估对感染危险行为的认识和实施危险行为的原因， 根据危险行为情况进行咨询和指导 • 安排随访体检和检测
– 孕28 – 32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进 行治疗 – 分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴 度比较的基线
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梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准
• 青霉素治疗
• 正确的剂量
• 正确的疗程
• 完成两个疗程的治疗
注意：治疗应于分娩前30日前完成
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梅毒感染孕产妇产后梅毒随访
– 神经性梅毒（可能无症状） – 牙齿 （郝秦生齿、先天梅毒牙) – 骨骼 （马鞍鼻、前额突出、面部中央凹陷、佩刀胫、克拉顿氏关 节） – 皮肤 （皲裂、梅毒结节性皮损、梅毒瘤） – 眼睛 （角膜间质炎、视神经萎缩） – 耳朵 ( 前庭蜗神经性耳聋)
郝秦生氏体征由以下三个组成：郝秦生齿、角膜间质炎和前 庭蜗神经性耳聋
预防梅毒母婴传播干预措施 目的
本节培训结束后，学员应能： • 掌握梅毒感染孕产妇的治疗 • 熟悉可能的梅毒治疗并发症 • 熟悉梅毒暴露婴儿的管理 • 掌握先天梅毒诊断方法 • 熟悉先天梅毒预防治疗及规范治疗
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回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施
产前保健（见第四章）
所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务
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什么是先天梅毒?
• 先天梅毒是指患有梅毒的孕妇妊娠期间梅毒螺旋体经胎盘 传染胎儿，婴儿出生后逐渐出现皮肤黏膜及内脏的损害， 又称胎传梅毒。 早期先天梅毒： • 先天梅毒儿的2岁以内 晚期先天梅毒 • 患儿出生时正常，在2岁之后开始出现疾病的相关症状 潜伏期先天梅毒 • 无任何临床感染症状
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梅毒检测结果的解读
RPR 结果
RPR + RPR +
TPPA 结果
TPPA TPPA + 活动性梅毒
建议
RPR假阳性 – 考虑其他原因*
RPR RPR -
TPPA +
TPPA -
早期梅毒 或 既往感染 排除梅毒
由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人 中也可能出现
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* 包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠
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青霉素过敏性休克
很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态 反应，可有全身皮疹、呼吸困难 ，所以始 终应首先询问青霉素过敏史 过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、 多汗、脉细弱 鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性 休克和严重脱水性休克 处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可 的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗 组胺药物
• 症状体征持续未消除或再次出现 • 非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍 • 治疗后6 – 12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度 滴度未下降4倍
再次治疗梅毒，重新进行HIV检测 再次治疗：
苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次
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梅毒感染孕产妇的随访
• 将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅 毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的 • 孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再 次感染（滴度上升）
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先天梅毒的诊断
先天梅毒诊断标准
梅毒暴露婴儿符合下述任一点：
1. 暗视野显微镜检梅毒螺旋体阳性 2. 梅毒螺旋体IgM抗体阳性 3. RPR/TRUST检测阳性，滴度等于或高于母亲分娩前最 近一次滴度的4倍 4. 随访中RPR/TRUST检测滴度不下降或反而上升 5. 满18月龄，TPPA检测阳性
梅毒感染孕产妇及配偶/性伴预防 母婴传播干预措施
2014-12-11
China iPMTCT Training Package
2013年中国梅毒流行状况
梅毒现在成为中国甲乙类传染病第三位
发病率、主要分布地区见国家课件
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什么是梅毒感染?
• 梅毒是由梅毒苍白螺旋体引起的性传播性疾病，可用电子显微镜观察 • 如果梅毒不早期治疗，会发展成慢性，蔓延至全身，会对心血管和神 经系统引起不可逆的损害 • 梅毒可通过胎盘由孕产妇传播给她们的胎儿，会引起死胎、围产儿死
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妊娠合并梅毒治疗药物方案
药物
苄星青霉素 普鲁卡因青霉 素
剂量和用法
240万 IU 每周1次 80万 IU 每日1次
给药途径
肌肉注射 肌肉注射
疗程
3 周1-2 15 天
水剂青霉素
头孢曲松 红霉素
300 – 400万 IU 每4小时1次
1g 每日1次 500mg 每日4次
静脉滴注
静脉滴注或注射 口服
• 未经治疗的梅毒会发展成为慢性疾病，发展至全身 症状，导致心血管和神经系统不可逆的破坏 • 梅毒传播最常见的途径是异性性行为 • 孕产妇感染梅毒，可能会将感染传播给他们的孩子， 导致孩子发生先天梅毒 • 50-80% 梅毒感染孕产妇可能会发生一些不良后果：
早产、死产、低出生体重、先天梅毒
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青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗
处理办法： • 头孢曲松 • 红霉素 • 脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构 孕期禁用土霉素或强力霉素
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HIV感染病人的梅毒治疗
• 与未感染HIV的病人一样，应用标准的梅毒 治疗方案 • HIV感染病人同时感染早期梅毒，更可能出 现
– 神经症状 – 治疗失败
• 治疗后必须密切随访
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治疗性流产的指征
如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、
脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，
考虑医疗干预终止妊娠
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梅毒暴露婴儿的管理
• 计划住院分娩 •ห้องสมุดไป่ตู้对梅毒感染产妇所生婴儿出生后进行认真体 检，检查是否有先天梅毒表现 • 进行RPR/TRUST检测，必要时进行其他实验 室化验检查 • 需要时给予预防治疗，或者对先天梅毒婴儿 进行规范治疗 • 提供恰当的随访 • 确诊先天梅毒，进行病例报告
• 分娩后，再次进行RPR/TRUST检测：
– 每3个月1次，持续1年 – 此后每6个月1次，持续3年
• 如果孕产妇接受神经梅毒治疗，则再次进行脑脊液 检测
– 于产后3个月进行1次 – 之后每6个月1次，直到结果为阴性 – 之后每年1次，持续3年
• 确保所有配偶/性伴均进行随访、检测和治疗
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梅毒和HIV共同感染孕产妇的随访
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先天梅毒的治疗
水剂青霉素G
10 – 15万单位/kg/日
5万单位/kg/次，静脉点滴，每12小时一次，用药7日；之后每8 小时1次。共用药10日 或
普鲁卡因青霉素G
5万单位/kg，肌内注射，每日1次，共10日 或 苄星青霉素G（仅在脑脊液正常时应用） 5万单位/kg，肌内注射1次 通常需要住院治疗，以确保婴儿接受全程治疗
10-14 天3
10 天 15 天
1
一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒， 3 神经梅毒
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吉海反应
吉海反应
• 是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头 痛和肌痛 • 通常发生于治疗开始后的24小时内 • 孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒 治疗后常见 • 可引起早产或胎儿宫内窘迫 • 无特殊处理，给予退热药和补液
先天梅毒的早期表现（出生后一周）
50%病例出生时可没有任何症状
• 可能是先天梅毒 （有以下一个症状） • 手掌或脚掌频发水 泡、水泡型皮疹 （40%） • 肝脾肿大（33–100%） • 假麻痹 • 全身水肿 • 腹水/腹胀 • 大量鼻分泌物
• 怀疑是先天梅毒 （有以下两个以上表现的） • 发热（16%） • 黄疸（结合型高胆红素） • 贫血、苍白 • 出血（10%） • 低出生体重（10–40%） • 梅毒面容
立即治疗 孕晚期 ，至少间隔4周
孕晚期
产时
阳性
阳性
立即治疗 孕晚期 ，至少间隔2周
立即治疗 ——
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孕期梅毒治疗
• 孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G （苄星青霉素G、普鲁卡因青霉素G）。 • 青霉素可起到以下作用：
– 预防梅毒感染胎儿 – 治疗胎儿的感染
• 孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青 霉素治疗方案
整合检测与咨询（见第五章和第六章）
所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*产检时接受梅毒检测 如果必要，在孕晚期重复检测1次，检测后咨询，知情选择妊娠结局。
青霉素治疗
尽快开始对血清学试验阳性的孕产妇及配偶/性伴进行治疗 孕晚期再次治疗
安全住院分娩
确保所有梅毒感染产妇出院前接受梅毒检测和恰当的治疗
产后保健和随访