指南解读：2012年ESC急性STEMI指南中有关抗栓治疗的更新
心血管病例
临床决策 该患者具有典型心肌缺血症状，心电 图示窦性心动过缓、窦性心律与交界区心 律交替出现；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联可见异常Q 波伴ST 段抬高0.05~0.1 mV，V2~V6 导联 ST 段压低0.1~0.3mV。冠脉造影：LAD 近 段局限狭窄99%， 前向血流TIMI 3 级； RCA 远段局限狭窄99%，前向血流TIMI 3级。 因此，主要诊断“冠状动脉粥样硬化性心 脏病，急性下壁心肌梗死”明确。
焦点三 抗栓与出血：掌控两者平衡
• 指南建议 “2012 年ESC急性STEMI 治疗指南”指出： ☆ 抗栓治疗为直接PCI患者处理非罪犯血管的 优化治疗策略；在置入支架且有口服抗栓治疗指征的患者， 应长期优化抗栓治疗方案；确定早期就诊患者院前溶栓的 价值；确定最佳的联合抗栓治疗和时间。 ☆ 对于普通STEMI 患者，新指南推荐长期服用 小剂量阿司匹林（70~100 mg/d），阿司匹林不耐受者建 议长期氯吡咯雷（75 mg/d）。双联抗血小板疗程仍推荐 9~12个月，其中置入金属裸支架者为至少1 个月，置入药 物洗脱支架者为至少6 个月。 ☆ 对于出血风险高的患者， 如有消化道出血/ 胃溃疡病史、高龄、应用抗凝药物、服用甾体/ 非甾体抗 炎药以及幽门螺旋杆菌感染等，优先考虑应用质子泵抑制 剂保护胃黏膜。
焦点二 STEMI：急诊处理要点
• 指南建议 “2012 年ESC急性ST 段抬高型 心肌梗死（STEMI）治疗指南”推荐： ☆ 所有症状发作<12 h且有持续ST 段抬高 或新发左束支阻滞者，均应行再灌注治疗 （Ⅰ，A）。 ☆ 如有进行性缺血证据，即使症状发作时 间>12h 或仍然有胸痛和心电图变化，应实 施再灌注治疗，优先选择直接PCI（ Ⅰ，C； 旧指南为Ⅱ a，C）。
临床决策 • 该患者症状发作时间已为28 h，但患者就诊时仍 持续胸痛，心电图ST 段抬高， 仍有持续心肌缺 血证据，且合并心原性休克、血液动力学不稳定。 因此根据指南，决定采取急诊PCI 治疗策略。患 者冠脉造影可见LAD、RCA 均存在重度狭窄，但两 支血管血流均达到TIMI 3 级。结合患者心电图示 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，考虑罪犯血管为 RCA。但患者胸前导联ST段明显压低，同时合并心 原性休克，考虑患者存在前壁严重缺血，LAD 病 变也为患者本次发病的相关血管。 • 根据指南， 急诊PCI只处理罪犯血管，除非非罪 犯血管狭窄程度大于90%，且干预罪犯血管之后患 者仍持续有缺血证据或伴有血液动力学不稳定， 考虑同非罪犯血管病变相关，才建议同时处理非 罪犯血管。因此，决定采取先处理RCA，根据病情 决定是否处理LAD流程。
2012ESC心肌梗死指南变化细节
[导读]2012年欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了《心肌梗死通用定义》、《ST段抬高急性心肌梗死患者管理指南》。
新指南推出了不少变化的内容，本文就部分变更要点整理出来供大家参考。
2012年欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了《心肌梗死通用定义》、《ST段抬高急性心肌梗死患者管理指南》。
新指南推出了不少变化的内容，本文就部分变更要点整理出来供大家参考。
继2000年、2007年两个版本后，在ESC2012上发布了由ESC、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同制订的第3版《心肌梗死通用定义》。
新定义要点如下。
逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的增加来监测；心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰时，可称为心肌损伤而不称心梗；检测心梗的首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗；根据临床或病理学不同，心梗可分5型：1型此型是自发性心梗，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；2型其主要由心肌氧供量与需氧量不平衡（如冠脉痉挛或其他重大疾病）而非冠脉疾病引起；3型此型死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义；4型与5型这两型均与血管再生过程有关；4a型与冠状动脉介入术（PCI）有关，常通过cTn升高＞99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳、降低时cTn升高＞20%诊断；仍须有支持诊断的阳性症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像；5型与冠状动脉旁路移植术（CABG）有关，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变、血管造影及血管成像诊断。
经导管主动脉瓣置入术（TAVI）可能引起心肌损伤；因定义TAVI所致心梗缺乏有力证据，故可应用5型诊断标准进行诊断；最近钆显像磁共振成像可区分局部缺血性心脏病和其他心肌异常。
总之，心梗定义一致性将形成一个解释不同临床试验的标准方法。
ACS更新指南中的抗栓治疗
0
1
0
0.02
0.04
0.06
0.08
2
3
伊诺肝素
Time (days)
戊聚糖钠
4
5
6
7
8
9
HR 0.81
(0.73-0.89)
P < 0.001
累 计 事 件 率
9天
OASIS 5
明显降低ACS后1个月的死亡率
0.6
0.8
1
1.2
Death/MI/RI*
ESC 2007
ACUITY TRIAL
复合事件率
天数
7.3
5.7
11.7
7.7
5.3
11.8
0
2
4
6
8
10
12
14
复合事件
主要缺血事件
临床获益
UFH or Enoxaparin + GP IIb/IIIa
Bivalirudin + GP IIb/IIIa
ACUITY Clinical Outcomes at 30 d
Absolute Risk Reduction -0.4 0.4 -0.1 Hazard Ratio 1.07 0.93 1.01 95% CI 0.92–1.23 0.78–1.10 0.90–1.12 p 0.007* < 0.001* < 0.001*
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
IIຫໍສະໝຸດ IIaIIaIIa
权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐
权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐中国医学论坛报2013-10-28分享天津市胸科医院、天津市心血管病研究所丛洪良ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。
STEMI时，冠状动脉常常发生急性完全阻塞，因此需直接行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。
对于STEMI患者，无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗，指南均强调必须应用抗凝药物。
STEMI溶栓患者的抗凝治疗2012年欧洲心脏病学会（ESC）的STEMI指南指出，溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通，或直至出院，最长使用8天（Ⅰ/A）。
在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素，之后皮下注射[优于普通肝素（UFH）]（Ⅰ/A）。
普通肝素按体重静脉推注和滴注给药（Ⅰ/C）。
使用链激酶溶栓治疗的患者，可给予磺达肝癸钠抗凝（静脉推注，24 h 后改为皮下注射剂量（Ⅱa/B）。
2010中国急性STEMI诊断和治疗指南主张对所有STEMI患者（包括溶栓患者）急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ/A）。
指南中指出，由于低分子量肝素（LMWH）应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用LMWH取代UFH。
LMWH 由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉使用。
EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。
2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的STEMI指南指出，实施溶栓再灌注的STEMI患者需接受至少48 h的抗凝治疗，用至患者出院，最长使用8天或直至血运重建结束（Ⅰ/A）。
根据体重校正后静脉给予UFH，以使活化部分凝血活酶时间控制在正常参考值的1.5 ~ 2.0倍，总计应用48 h或直至血运重建（Ⅰ/C）。
依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率给药，先静脉注射，之后15 min内皮下注射，直至出院，最长使用8天或直至血运重建（Ⅰ/A）。
STEMI指南解读-STEMI急诊救治
COMMIT研究2：氯吡格雷+ASA显著降低溶栓治疗的STEMI患者死亡、再梗/卒中发生率，且不增加大出血风险
氯吡格雷是唯一推荐用于合并房颤需持续
抗凝的直接PCI患者的P2Y12受体抑制剂
国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573，其中69%为房颤患者)，入选标准为持续OAC治疗≥1年，具PCI治疗适应证。随机分为两组，二联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d；三联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA 80mg/d,随访1年。观察主要终点：所有出血事件 (TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血运重建和支架血栓形成)
中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状
医疗机构胸痛中心的建立
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
2015 STEMI指南主要内容介绍
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
Killip心功能分级法1
Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2
新指南建议采用Killip分级法评估心功能
1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.
ESC NSTE-ACS指南抗栓治疗进展
ESC NSTE-ACS指南抗栓治疗进展欧洲心脏病学会（ESC）对非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）指南，每4年更新一次，2015年在2011年指南的基础上做了又一次更新。
此次指南首先指出NSTE-ACS是一个疾病谱广的综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）及非ST段抬高心肌梗死（NSTE-MI）。
临床表现可从就诊时无症状到持续缺血症状、心衰、心电或血流动力学不稳定或心跳骤停，心肌水平的病理改变可有心肌坏死（NSTE-MI）或无细胞坏死只是心肌缺血（UA）。
本次指南在抗栓治疗方面的重要更新包括新型ADP受体抑制剂、双抗血小板疗程、抗凝治疗、房颤相关抗凝与抗血小板治疗、CABG术相关抗血小板治疗等几个方面。
决定抗栓治疗前首先应对患者进行缺血和出血双方面的风险评估。
图1 是NSTE-ACS中目前可应用的抗栓药物，包括抗血小板和抗凝药，其中ADP受体（P2Y12受体）抑制剂包括不可逆性噻吩吡啶类（氯吡格雷和普拉格雷）和可逆性非噻吩吡啶类（替格瑞洛和坎格瑞洛）。
新指南继续推荐阿司匹林用于所有无禁忌症的NSTE-ACS 患者，无论何种治疗策略需长期使用。
在阿司匹林的基础上，建议加用一种P2Y12受体抑制剂，除非患者存在禁忌症如过度出血风险，并且NSTE-ACS患者诊断一经确立后，无论何种治疗策略，新指南推荐立即启用P2Y12受体抑制剂（I，A级）。
首先推荐替格瑞洛，用于所有无禁忌证（有颅内出血史或活动性出血患者为禁忌症）、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，建议使用替格瑞洛；或普拉格雷，推荐用于无禁忌证（禁忌症有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄≧75岁或体重＜60kg的患者使用）、准备接受PCI治疗者，同时强调，冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷；或氯吡格雷，可用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者。
对于行PCI 治疗，且之前未使用P2Y12 抑制剂的患者，建议也可使用静脉内抗血小板药物坎格瑞洛（IIb，A）。
2012ACCP指南解读
2012ACCP指南解读：积极稳妥施行抗栓与溶栓策略抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。
随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。
践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。
在众多指南中，美国胸科医师学会(ACCP)发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。
近期ACCP更新了第9版指南（以下简称ACCP 9），仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。
在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎；在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。
缺血性卒中稳妥施行早期血管再通治疗ACCP 9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗（1A级），对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA溶栓治疗（2C级），对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗（1B级）。
对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗（2C级）。
静脉溶栓优于动静脉联合溶栓（2C级）。
不推荐机械取栓（2C级）。
缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。
新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。
目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP 9并未接纳这些研究的结论。
在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物（例如尿激酶原），但ACCP 9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。
关于动静脉联合溶栓，尽管从理论上看来其具有更大的优势，吸收了静脉溶栓及时性和动脉溶栓高效性的优点，但是ACCP 9认为尚缺乏充分的证据。
STEMI患者的药物治疗方案
STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案一、抗栓治疗：1.抗血小板治疗：（1）阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌症的患者初始口服负荷剂量100-300mg，并长期100mg/d维持。
（2)P2V12受体拮抗剂：a）在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）b）替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/天c）氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/天，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者d）首次就诊时给，P2Y12受体括抗剂e）对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用 P2Y12受体拮抗剂治疗>1年（3）GPI IIb/IIIa 受体拮抗剂：紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPI IIb/IIIa2.抗凝治疗：所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物，综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性的使用抗凝药物。
常规静脉注射普通肝素70-100U/kg如合用GP1，一次性静脉注射普通肝素50-70U/kg或PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75mg.kg-1.h-1维持至术后3-4h）在出血高危患者，优于UFH+GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（IIa，B）二、抗心肌缺血治疗：1.β受体阻滞剂：无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h 内常规口服β受体阻滞剂。
美托洛尔：25-50mg q6-12h，2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则递增至每日给药200mg。
长期：β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2.硝酸酯类：在无明显禁忌症情况下，对于STEMI患者多采用静脉滴注，用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿，但拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用。
2012ESC-STEMI 救治指南中文版
接受链激酶治疗的患者，应静脉输注磺达肝癸钠，24 小时后可改为皮下注射继续治疗。 溶栓治疗后转运至具备 PCI 能力的医院继续治疗 适用于所有溶栓治疗的患者。 溶栓后的介入治疗 溶栓失败后（60 分钟时 ST 段回落＜50%）应立即启动补救 PCI。 对初始溶栓成功后若再次出现缺血或存在再闭塞证据的患者，应性急救 PCI 治疗。 推荐对心衰或休克患者性旨在血管再通的急诊血管造影检查。 成功溶栓后推荐对梗死相关血管进行旨在血管再通的急诊造影检查。 溶栓成功后对稳定患者进行血管造影检查的时间区间为 3-24 小时。 表 17：特殊情形的推荐 推荐内容 两性之间应采取相似的处理。 对于症状不典型的女性、糖尿病及老年患者，必须保持高度警惕怀疑心肌梗死。 对老年及肾功能患者必须注意调整抗栓药物的合适剂量。 表 19：ST 段抬高型心肌梗死患者高血糖的处理
推荐内容 急诊 PCI 的指征 如果由有经验的手术团队在距离首次医疗接触 120 分钟以内进行，那么推荐急诊 PCI 而非溶栓作为再灌注治疗手段。
对有严重急性心力衰竭或心源性休克的患者仍具有急诊 PCI 的指征，除非预计 PCI 相关的时间延迟太长或距离患者起始症状发作时 急诊 PCI 的流程方面 对急诊 PCI 来说更推荐支架植入术（相对于单纯球囊扩张而言）。 急诊 PCI 时应仅处理罪犯血管，除非出现心源性休克或对罪犯血管病变进行 PCI 术处理后仍存在持续缺血等情况。 如果手术医生具有经桡动脉操作的经验，那么更推荐经桡动脉而非经股动脉入路。
推荐内容 初次接诊时
在急性期，若诊断不明确，行急诊超声心动也许会有帮助。当然，如果检查结果仍不明确或存在怀疑，应考虑急诊血管造影检查。 急性期后 推荐对所有患者行超声心动检查，评估梗死面积及静息下左室功能。 若超声心动不可行，可以考虑行核磁检查。 出院前后
2012年美国抗栓指南解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2012年美国抗栓指南解读2019 年美国抗栓指南解读黄岚（第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所教授） 2019 年 2 月 7 日，美国胸科医师协会（ACCP）发布了最新的血栓治疗和预防管理指南《抗栓治疗和血栓形成预防指南（第 9 版）》（简称 AT9）。
这份新指南长达 801 页，提供了600 多个建议，内容涉及临床领域的血栓形成的防治问题，面对这份如此详尽庞杂的抗栓指南，我们选录部分重点内容进行介绍。
风险评估：推荐帕多瓦预测评分帕多瓦预测请评分根据 11 个常见静脉血请栓栓塞（VTE）危险因素请，把内科住院患者分为低危请请）VTE 两组。
这是意大利亮 Barbar 等人于 201 亮 0 年在一个包括 1180 例亮住院患者的前瞻性队列研究亮中，开发的 VTE 风险量化亮评分系统。
研究中 469 例亮（60.3%）患者属于低亮危，711 例（39.7% 亮）患者属于高危，随访 90 亮天，低危组只有 2 例（0. 亮 3%）发生 VTE，而 28 亮 3 例未接受预防的患者中，亮 31 例（11.0%）出现亮 VTE。
这个风亮险模型虽然仍有事件数较小亮、验证不理想等局限性，但亮 AT9 肯定帕多瓦预测评分亮是目前判定住院患者 VTE1 / 12亮风险最好的工具（附表）。
亮孕妇应选用低分子肝素亮孕妇是抗栓治疗和预亮防值得注意的特殊人群之一亮。
AT9 建议，对于怀孕的亮患者，预防和治疗 VTE 选亮用低分子肝素而不是普通肝亮素。
对于接受维生素 K 拮抗亮剂抗凝治疗的患者，建议妊亮娠早期（证据等级 IA 级）亮、妊娠中期（IB 级）和妊亮娠后期（IA 级）使用低分亮子肝素。
指南丨这篇STEMI患者抗栓治疗要点，简单明了
指南丨这篇STEMI患者抗栓治疗要点，简单明了急性冠脉综合征（ACS）在临床非常常见，发病率高，病死率高，是由于急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关STEMI抗栓治疗部分的内容，与大家分享。
一. 急性心梗诊断标准（1）检出心肌肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低，至少一次数值高于99%参考值上限，并至少伴有下述一项指标。
（2）急性心肌缺血的症状；（3）新的缺血性心电图改变；（4）出现病理性Q波；（5）新近存活心肌丢失的影像证据或新发节段性室壁运动异常；（6）经冠脉造影包括冠脉内影像或尸检确定有冠脉血栓。
为即时地决定治疗决策如再灌注治疗，临床工作中根据心电图表现将ACS区分为STEMI与NSTEMI。
心电图上相邻两个导联ST段弓背向上抬高、新出现的左束支阻滞或超急性期T波改变，称为STEMI。
就诊时心电图上没有ST段抬高，则称为NSTEMI。
二. STEMI 抗栓治疗STEMI患者发病的病理生理基础是动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，导致冠状动脉内血栓形成，致使冠状动脉持续、完全闭塞，使得相应心肌细胞严重而持久的缺血。
规范的抗凝和抗血小板治疗可显著降低ACS患者不良心血管事件风险。
（一）抗血小板治疗（1）对所有无禁忌证的STEMI患者，均推荐尽早开始阿司匹林治疗，给予阿司匹林负荷剂量300 mg嚼服，继之75~100 mg/d口服（IA）。
（2）对所有无禁忌证的STEMI患者，均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂治疗（IA）。
行PCI的患者，应首选替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持量90 mg，每天两次）。
在替格瑞洛无法获得或存在禁忌时使用氯吡格雷（300~600 mg，维持量75 mg/d）（IA）。
（3）长期口服氯吡格雷的STEMI患者推荐再次给予P2Y12受体抑制剂负荷剂量（IB）。
ESC2012年STEMI诊断与治疗指南解读
ESC2012年STEMI诊断与治疗指南解读正在德国慕尼黑举行的欧洲心脏病学会（ESC）2012年年会同时发布了6个新的指南，其中包括ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）诊断与治疗指南。
新版指南的要点包括如下8个方面：1. 急诊处理：⑴与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图；⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟（如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟）。
2. 再灌注治疗：⑴所有症状发作<12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。
3. 直接PCI：⑴如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI；⑵在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；⑷在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；⑸如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架；⑹应用阿司匹林和下列1种ADP受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不足病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；⑺必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。
非ST段抬高型心肌梗死新指南
溶栓治疗的主要风险是出血。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入
院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶 栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血 酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体 ，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的 患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间 异常可酌情输入6～8 U血小板。
二.STEMI的诊断：（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的 评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房 颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、 心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风 险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动 力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的 STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供 重要信息。
• 应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死 （特别是女性 、糖尿病及高血压患者）
• 既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史， 出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用 史
体格检查：应密切注意生命体征
• 观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、 颈静脉怒张等
强调：
➢ T波高尖可出现在STEMI超急性期 ➢ 与既往心电图进行比较有助于诊断 ➢ 左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断
建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常
卫生计生委急性STEMI医疗救治技术方案也强调10分钟内完成ECG
ESC指南更新外周动脉疾病诊疗指南
ESC指南更新:外周动脉疾病诊疗指南修订概貌与《2011年ESC外周动脉疾病诊治指南》相比，本指南首次将抗栓药物以独立的章节呈现，对每个部位外周动脉疾病的抗血小板及抗凝治疗均进行了推荐。
虽然自2011版指南后并没有新的无症状颈动脉疾病管理的大型试验，但是却有关于无症状性颈动脉狭窄患者的长期卒中风险的新数据。
指南仅推荐高卒中风险的无症状性颈动脉狭窄患者血运重建。
基于几项实验的研究结果，对于肾动脉疾病患者，指南强烈反进行系统性肾动脉狭窄血运重建，这与2011年指南的推荐恰好相反。
基于新的证据，指南彻底更新了肠系膜动脉疾病的相关推荐，新数据支持这类衰弱患者进行血管内手术治疗。
对于下肢动脉疾病，Ricco教授强调了新型WIfI分级（已用于慢性肢体致命性缺血的危险分层）的重要性。
该系统考虑了导致肢体致命性缺血的三个主要因素——创伤（W）、缺血（I）和足部感染（fI）。
指南还增加新的章节，介绍了外周动脉疾病患者合并其他心脏病（例如心衰、房颤及瓣膜病）时的管理方法。
Aboyans教授认为，外周动脉疾病患者常伴有其他心脏疾病，但没有太多具体证据提示该如何管理合并疾病，而本次更新提出的建议主要是基于专家意见。
修订的一些要点一、外周动脉疾病（PADs）：1.“血管疾病治疗团队”指多学科管理。
2. 最佳治疗策略：药物治疗和非药物干预相结合，改善预后。
二、颈动脉疾病：1.对无症状的颈动脉疾病患者进行危险分层。
2.对于接受CABG 的患者，颈动脉重度狭窄患者的再血管化治疗并不是必须的。
三、下肢动脉疾病（LEAD）1. 隐匿性LEAD 是无症状性疾病的一种特殊类型。
2. 跛行的现代化治疗：即使进行了再血管化治疗，仍需要继续服用他汀类药物，并在医师监督下接受运动康复治疗。
在此背景下，应用血管活性药物来改善步行距离的获益仍不确定。
3. 慢性严重肢体缺血（CLTI）：是下肢动脉疾病（LEAD）最严重的类型。
除缺血外，还应对患肢的伤口及感染情况进行评估，对截肢风险进行分级（新Wlfl 分类）。
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2012年ESC急性STEMI指南中有关抗栓治疗的更新作者：首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰在2012年ESC会议上，ESC STEMI治疗工作组（The Task Force on the management of STEMI of the ESC）对其STEMI的治疗指南再次进行了更新。
其中抗栓治疗部分仍然是其关注的重点之一。
指南基于近期新的循证医学证据，对部分治疗理念和概念进行了修订。
1. 阿司匹林：小剂量更获益阿司匹林在STEMI患者中的益处已在无数临床试验中得到证明，因此指南建议STEMI患者终生服用。
既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300-325mg/天。
但根据近期的大型随机对照临床试验CURRENT/OASIS 7研究的结果，大剂量阿司匹林（300-325mg/天）与小剂量阿司匹林（75-100mg/天）相比并不能额外降低缺血终点的发生率，反而增加了消化道出血的风险。
因此，对于普通STEMI人群，新指南中建议阿司匹林小剂量（70-100mg）长期服用。
对于伴糖尿病的STEMI患者，有研究显示需要更大的剂量和更频繁地用药以达到血小板的充分抑制，但目前相关证据并不充分。
对阿司匹林不耐受的患者则建议服用氯吡咯雷（75mg/天）长期服用。
2. 双联抗血小板治疗：并非越长越好阿司匹林联合ADP受体阻断剂（包括氯吡咯雷、普拉格雷或替卡格雷）的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石，不管是接受急诊PCI、溶栓治疗、还是未接受任何再灌注治疗。
既往指南中，置入支架的患者建议双联抗血小板治疗持续12个月，而未行PCI的患者则建议9-12个月。
对于双联抗血小板治疗是否应该持续更长时间，目前仍缺乏结论性建议。
鉴于组织学和血管镜资料显示部分患者内皮修复可能会延迟至12个月以上，有学者建议双联抗血小板治疗应延长至2年甚至更长，然而目前该建议并无充分的证据支持。
近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个月或12个月以上与相对短期的治疗相比，并不能使患者进一步降低缺血事件和支架血栓的风险。
然而，这些研究均样本量偏小，不足以得出确切性结论。
目前正在进行的几项大样本临床试验，包括DAPT （Dual Antiplatelet Therapy）研究，将会对这一热点问题进行回答。
鉴于目前证据的缺乏，新指南仍建议STEMI患者双联抗血小板治疗应维持9-12个月，对于置入BMS的患者，双联治疗至少1个月，而置入DES的患者，则至少6个月。
所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，以避免提前停药。
3. STEMI伴心房颤动：抗栓方案仍有待明确指南建议，对于STEMI伴心房颤动的患者，应结合CHADS2-V ASc评分系统选择抗栓治疗方案。
CHADS2-V ASc评分系统根据患者是否伴发心力衰竭（C）、高血压病（H）、年龄大于75岁（A，2分）、糖尿病（D）、脑卒中（S，2分）、血管疾病（V）、年龄65-74岁（A）、女性（Sc）进行评分，如≥2分，则建议双联抗血小板治疗基础上加用华法令"三联抗栓治疗"。
然而这一建议并无确切的循证医学证据。
目前相关研究大多为小样本的观察性研究。
我们中心近期进行的一项荟萃分析显示，冠心病伴心房颤动患者的三联抗血小板治疗虽然可降低缺血事件，但同时增加出血的风险。
尽管在不少专家共识中都对此类患者的抗栓治疗方案提出了各种计算方法，但均缺乏充足的证据支持。
指南建议，对于具有抗凝治疗指证的STEMI患者，可考虑选择BMS，以减少三联抗栓治疗的持续时间，但应结合患者发生再狭窄的风险进行综合评估。
4. PPI与氯吡咯雷的相互作用：证据不足消化道出血是双联抗血小板治疗的主要并发症之一。
对于出血风险高的患者，如有消化道出血或胃溃疡史、高龄、同时应用抗凝药物、甾体和非甾体类消炎药物等，质子泵抑制剂（PPI）是保护胃粘膜防止消化道出血的重要治疗方案。
但是，氯吡格雷为药物前体，本身不具抗血小板活性，必须在体内需通过细胞色素P450（CYP）系统代谢成活性成分。
几项实验室研究和回顾性研究显示，部分也通过P450代谢途径的PPI可能和氯吡格雷存在相互作用，从而影响氯吡咯雷的疗效。
美国FDA在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告（boxed warning）建议避免在应用氯吡格雷的同时联用PPI奥美拉唑和艾美拉唑（esomeprazole），因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会对氯吡格雷的代谢带来影响，从而影响氯吡格雷的疗效。
但由于证据不足，FDA未对奥美拉唑和艾美拉唑以外的PPI提出明确建议。
但PPI与氯吡咯雷的相互作用并未得到前瞻随机对照临床试验的证实（包括COGENT研究）。
鉴于此，新指南认为该相互作用证据不足，并且PPI和氯吡咯雷以外的ADP受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。
因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。
5. Xa因子拮抗剂：初露峥嵘近期A TLAS ACS 2–TIMI 51试验的结果显示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班（rivaroxaban。
2.5mg，每日两次）可显著降低急性冠脉综合征（ACS）患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，并且支架血栓的风险降低了1/3。
但同时，利伐沙班使非CABG相关的出血和颅内出血的风险增加了3倍。
而大剂量利伐沙班（5mg，每日两次）并未获得与小剂量相同的益处，且进一步增加了出血的风险。
试验并未对利伐沙班和普拉格雷或替卡格雷的联用进行验证，但可以推测出血的风险将会更高。
研究提示，对于低出血风险的ACS患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上家用小剂量利伐沙班。
然而，其他的Xa因子拮抗剂，包括阿派沙班（apixaban）、达比加群（dabigatran）和darexaban 等，均未在临床试验中显示出同样的益处。
因此，在STEMI的二级预防中，双联抗血小板基础上加用Xa因子拮抗剂的益处仍有待进一步研究。
专家助阵解析解读2013 ESC 《稳定性冠状动脉疾病管理指南》2013年，欧洲心脏病学会（ESC）共发布4部新指南，分别为由ESC和欧洲高血压学会（ESH）联合发布的高血压管理指南、心脏起搏和心脏再同步化治疗（CRT）指南、稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性冠心病，SCAD）管理指南，及由ESC 和欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合发布的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南。
前两部指南已于今年6月发布，后两部指南则在本次ESC大会上正式发布。
故在此，选取上述4部指南中的SCAD指南进行介绍，并邀请中国专家进行点评，希望给予全科医生一定的指导作用。
SCAD指南关于诊断和防治的更新——更理性、更客观SCAD的诊断流程由于各种检查手段并非百分百有效，且或多或少会对患者造成创伤，因此新指南建议用验前概率（pretest probability）决定检查手段的价值，即在对有临床症状者进行某项检查以评估其是否患有SCAD前，评估其罹患SCAD的可能性，根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。
SCAD的防治1.饮食和危险因素控制饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和血糖等。
2.药物治疗方面对于SCAD患者，缓解心绞痛的一线药物除短效硝酸盐类外，还可使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）以降低患者心率；当患者心率较慢、存在禁忌证或不耐受时，可考虑使用二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB-DHP）；若患者的加拿大心血管学会（CCS）心绞痛评分＞2，则可考虑联合使用β受体阻滞剂、CCB-DHP。
缓解心绞痛的二线药物（可在一线药物基础上增加或更换）包括长效硝酸盐类及一些新上市药物，如伊伐布雷定（lvabradine）、尼可地尔、雷诺拉嗪（ranolazine）及曲美他嗪等。
3.血运重建新指南还强调，所有SCAD患者均应接受药物治疗，且并非所有患者均可从血运重建中获益。
4.风险的定义和风险评估方法新指南也推荐对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉造影及血运重建，但更新了风险的定义和风险评估方法。
既往指南仅基于运动负荷心电图进行风险评估，而新指南在风险评估中纳入了心脏影像技术。
专家点评北京大学第一医院老年病科刘梅林教授：ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。
新指南仍强调生活方式改变对冠心病控制的重要性。
特别强调SCAD患者应首先进行药物治疗。
对于接受药物治疗后症状不能缓解，或风险评估提示风险较高的患者，应进一步决定是否行介入治疗甚至冠状动脉旁路移植术（CABG）。
在药物治疗方面，新指南继续强调阿司匹林不容忽视的地位，在阿司匹林不耐受时可选用氯吡格雷。
应特别注意的是，新指南还强调他汀在治疗中的意义，并将他汀纳入基本治疗。
冠心病危险评估和分层也是新指南明确强调的内容。
冠心病患者应该在经常规心电图、静息超声心动图评估后进行运动负荷试验，包括普通运动心电图、运动超声、运动核素等运动相关影像学检查。
在完成这些基本评估后，再决定是否进行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影。
虽在冠心病诊疗领域一直遵循此评估顺序，但新指南进行了重点强调。
新指南还特别强调了团队合作、内外科联合对于患者个体化治疗的重要性。
总体而言，新指南更趋于理性，对于介入治疗在缓解稳定性心绞痛中的价值进行了客观评价，并指出在稳定性心绞痛患者中，介入治疗所带来的益处并未超过药物治疗。
因此，对于稳定性心绞痛患者，应首先强调生活方式的改变和药物治疗来缓解症状、提高患者生活质量；对高危患者应评估介入治疗和CABG是否获益更多，以最大程度减少心血管事件和降低死亡率。