ESC 2017心血管病指南更新
2017年ESC亮点与心血管病学新进展
2017 ESC亮点与心血管病学新进展概述周玉杰MD, PhD, FACC, FHRS, FSCAIBeijing AnZhen Hospital, Capital Medical University介入治疗新进展经导管冠脉介入治疗发展史导管首次进入心脏Forssmann 将自己的左臂麻醉后将一根输尿管插入了肘前静脉，并向前推进，直至他的右心房，因此获诺贝尔奖 选择性冠状动脉造影Mason Sones 在给一名瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30 ml 的造影剂注射入右冠状动脉 单纯球囊扩张 Andreas Gruentzig 教授于1972至1973年发明并改进用于血管成形术的球囊导管，作为开创这一领域的先驱者,人们称他为介入心脏病学之父 裸金属支架 Urich Sigwart 首次置入冠脉支架（金属裸支架）用于人体，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程 药物洗脱支架 DES 的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术和裸金属支架后的第三个里程碑生物可降解支架 1929 1958 1977 1988 2001 2013 BDS 的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术、裸金属支架和药物洗脱支架后的第四个里程碑•“Third PCI patient ever treated. Forty-three year old man with severe angina pectoris since September, 1977. First angiogram (November 11) revealed severe stenosis of the main L.C.A. . .”•Note: The patient expired suddenly about 4 months after this procedureGruntzig A. Lancet 1978;1:26375%Active Transfer of Plaque (ATP) Tech for Bifurcation LesionIn vitro tests under different conditions(LM)发生率诊断标准分类临床上，我们还需要了解其治疗策略，以改善心血管终点。
ESC冠心病DAPT指南
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。 缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点， 它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点， 也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。
1、DAPT获益与风险评估
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这 一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗） 进行选快速起效的新型P2Y12抑制剂， • 将PCI前P2Y12抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐。
新型P2Y12抑制剂的禁忌证
• *替格瑞洛禁忌证： 颅内出血病史或正在发生的出血。
• **普拉格雷禁忌证： 颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血； 普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。
2017ESC冠心病DAPT指南
• 2017年8月26日, • 欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了《ESC冠心病患者双抗治疗指南》, • 指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。
• 2017年 • 是双联抗血小板治
疗（DAPT）用于 PCI患者的第21年。
• 基于35个临床随机 研究、
03 P2Y12受体抑制剂的换药问题
3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。 • 自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后， • 替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y12 受体抑制剂被应用于临床
并引起广泛的探讨和争议.
• ACS患者制定DAPT治疗类型和时长主要原则： • 考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、 • 何种预处理方案、 • PCI术后治疗时长 • 患者术后管理。
ESC2017 ESC最新STEMI指南(中文版)
关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI在年轻人中发病率较
老年人高，男性发病率高于女性。
•
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗
、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关
。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家
STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示
在32-36度的低温环境。
.
网状联系的主要特征：
• • 明确划定责任地区。 • • 共享书面协议。 • • STEMI患者入院前分流到合适医院，避免送入无
PCI条件医院，或无24/7即刻PCI治疗的医院。 • • 到达合适的医院后患者应立刻进入导管室，而非急
诊室。 • • 在无法行PCI治疗医院的患者在等待转诊接受初始
延迟时间。
•
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI
开始10分钟内注射溶栓药物
.
再灌注治疗相关项目的定义
.
.
.
.
急诊PCI治疗和其他辅助治疗: 操作方面的建议：急诊PCI策略 有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二
代DES。STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。完全血运重建的最佳时 机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。
•
急性心梗后稳定的患者行非急诊CABG的时间要依据个体的
时间而定，如果患者出现血运动力学恶化，或者有再发的确血事
件风险（如有严重狭窄导致大面积的心肌缺血风险或者再发心肌
缺血），一定要今早手术，而不能等到DAPT停用后，血小板完 全恢复，对于其他人，可以等3-7天为最佳的折衷期，同时也需要 继续服用阿司匹林。CABG阿司匹林的恢复使用时间为，术后如 无继续出血证据6-24小时即使用。
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新核心要点
1、DAPT 获益与风险评估2、P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机3、口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题4、不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题5、PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理6、降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新核心要点：广东省胸痛中心协会“2017年冠状动脉疾病DAPT指南更新”•主任医师，医学博士，硕士研究生导师•广州医科大学附属第二医院心内科主任•广东省健康管理学会心血管病学专业委员会副主任委员•广东省医师协会心血管内科分会委员•广东省医师协会心脏重症分会常委•广州市医学会心血管内科分会委员•广东省医学会心血管病分会冠心病介入治疗学组成员•广东省医师协会高血压专业医师分会委员区文超 教授广东省胸痛中心协会2017 ESC 冠状动脉疾病DAPT 指南更新CN3384 仅供医药专业人士参考广州医科大学附属第二医院 区文超广东省胸痛中心协会2017 ESC DAPT 指南的重要更新计划行PCI时，应接受P2Y 12抑制剂预治疗使用质子泵抑制剂(PPI)降低消化道出血风险需停用P2Y 12抑制剂的择期手术应在1个月后进行替格瑞洛应在择期手术前3天停用如果出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗推荐的变化之前2017使用口服抗凝药的患者可以考虑在12个月后停用抗血小板药物不推荐常规血小板功能检测以调整治疗2017新推荐在DAPT 期间出现活动性出血，应重新调整DAPT 用药种类和治疗时长应动态评估和调整DAPT 最初计划的维持时间置入支架的ACS 患者PRECISE-DAPT 评分≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个月后停用应用药物球囊的SCAD患者可以维持DAPT 6个月推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12个月后依然维持DAPT，P2Y 12抑制剂优先选择替格瑞洛60mg bid新/修订概念金属支架和DAPT 时长P2Y 12抑制剂之间的换药应用风险评分指导确定DAPT 时长-PRECISE DAPT 评分-DAPT 评分特殊内容-复杂PCI 的确定-对OAC 和APT 不利的内容-根据性别和特殊人群的推荐未置入支架患者的DAPT 时长-药物治疗-CABG 和心脏手术抗凝和DAPT -急性期和长期-剂量PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；APT：抗血小板治疗； CABG：冠状动脉旁路移植术广东省胸痛中心协会指南更新的证据基础：历时21年，35项RCT ，超过225,000例患者数据阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的D A P T 时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT 用于有心梗史的患者DAPT 用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会指南推荐使用PRECISE-DAPT 和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗疗程PRECISE-DAPT 评分DAPT 评分冠脉支架置入后DAPT 持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT （3-6个月）vs.标准/长期DAPT （12-24个月）标准DAPT （12个月）vs.长期DAPT （30个月）HB WBC 年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI 史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径<3mm CHF 或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT 分值<25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT 分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会对P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐* 替格瑞洛禁忌证：颅内出血病史或正在发生的出血。
2017 ESC临床研究进展(心衰、冠心病)
心绞痛具有多重病因机制 心肌细胞缺血是心绞痛病理机制的核心
心绞痛的多重病因机制： • 动脉粥样硬化狭窄 • 代谢功能紊乱 • 动脉狭窄处血管收缩
心肌缺血
• 冠脉痉挛 • 内皮功能障碍 • 微血管功能障碍 • 炎症
是高剪切力的动脉血栓为主，需抗血小板治疗，且双联抗血小板治疗优于 阿司匹林。 对于非瓣膜性房颤因伴发冠脉疾病需行PCI治疗的患者，需给予强化的 “三联治疗”。然而，三联治疗带来的高出血风险成为医患共同的担忧。 如何应对这一难题？RE-DUAL PCI研究在这一领域进行了探索，旨在 对两种抗栓策略的安全性和疗效进行检验。
均随访14个月。
研究结果： 达比加群酯双联治疗降低主要终点发生率
发生z终点事件的患者比例（%）
华法林三联治疗组 华法林三联治疗组
达比加群150mg 双联治疗组 达比加群110mg 双联治疗组
结果显示，达比加群酯110mg双联治疗组（15.4% vs. 26.9%，非劣效P＜0.001，优效性P＜0.001） 和达比加群酯150mg双联治疗组（20.2% vs. 25.7%，非劣效P＜0.001）主要终点（大出血和具有临
COMPASS研究：利伐沙班单用或联合 阿司匹林在稳定性心血管疾病中的作用
研究背景和目的
全球约4%（3亿）的人群患心血管疾病。
阿司匹林是广泛应用的预防治疗药物，但长期看来仅可使事件发生率
降低19%。 华法林联合阿司匹林应用或单独应用时，较阿司匹林更有效，但是出 血风险明显增加，其中包括颅内出血。 新型口服抗凝药利伐沙班较华法林更安全，在近期发生急性冠脉综合 征（ACS）的患者中可降低死亡率。 当ACS患者进入稳定期后，接受利伐沙班+阿司匹林或利伐沙班治疗较 单用阿司匹林是否可以减少心血管死亡、卒中或心肌梗死，COMPASS研 究旨在回答这一问题。
2017ESC STEMI指南更新亮点
CV death, MI, shock or class IV heart failure
CV death Recurrent MI
1.00 (0.87 – 1.15) 0.93 (0.76 – 1.14) 1.05 (0.82 -1.36)
Cardiogenic Shock
Class IV heart failure
8%
CV Death, MI, Shock or Class IV Heart Failure (%)
PCI alone 6% Thrombectomy 4%
7.0% 6.9%
2%
HR 0.99 (95% CI 0.85-1.15) P=0.86
0% 0
No. at risk Thrombectomy 5033 PCI alone 5030
Days
3532 3530
15
20
3526 3523
25
3524 3517
30
3519 3513
Frobert O et al. NEJM 2013:on-line
TOTAL: 1°Endpoint (n=10,063)
CV death, MI, shock or class IV heart failure at 6 months
STEMI指南更新亮点 以及当今体制下再灌注时间的优化体验
STEMI定义
我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。 指南主要针对1型-自发性心肌梗死 : 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引 起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大 多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
ESC2017心血管病指南更新
重点更新2
当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断 STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年
的30分钟缩短至2017年的10分钟。
重点更新3
2012年指南不推荐完全血运重建，推荐 只处理梗死相关动脉。
工作组建议，对于ACS患者，默认DAPT的疗程应为12 个月，无论采用哪种血运重建的方式（药物治疗、PCI 或CABG）；在高出血风险的患者应考虑6个月的DAPT； 在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可以考虑超 过12个月的治疗。
重点更新2
该更新强调，短期DAPT方案的需要不应再作 为采用裸金属支架替代新一代药物洗脱支架 （DES）的理由。DAPT的疗程应当由患者的缺 血与出血风险的个体化评估来指导，而非支架 类型。
氯吡格雷被推荐用于默认为P2Y12抑制剂治疗的PCI术 后稳定型CAD患者、有口服抗凝治疗指征的患者，以 及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌证的ACS患者。
替格瑞洛或普拉格雷被推荐用于ACS患者，除非有确切 的药物禁忌证。
重点更新4
男性或女性、有或无糖尿病的患者均推 荐采用相似的DAPT治疗模式和疗程。
重点更新4
本版指南中关于肠系膜动脉疾病的章节 已被重新审阅并进行了更新，最新的研 究数据表明，体弱患者可从血管内手术 中获益。
重点更新5
本版指南强调了针对慢性肢体威胁性缺 血患者风险分层的新WIfI分类的重要性， 该分类考虑了造成肢体截肢的三个主要 风险，包括外伤、缺血以及脚部感染。
心脏瓣膜病指南
重点更新1
指南强调，在症状性主动脉瓣狭窄患者 中，外科主动脉瓣置换术与经导管主动 脉瓣置入术间的选择应由包括心外科和 心内科专家的心脏团队制定。
2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南
DAPT的获益和风险
获益1
降 低 支 架 血 栓 降 低 自 发 心 梗
风险1
增 加 出 血
在 PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1 ：
•
• PLATO： ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2
because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the potential benefit.
DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
• 口服P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题
• PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 • 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
指南更新的证据基础： 历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据
阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛
被研究的DAPT时长
发表的年份
圆的大小代表样本的大小
ESC2017 ESC最新STEMI指南(中文版) PPT
联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌
梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有
无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-
V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸
时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬
高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改
延迟时间。
•
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI
开始10分钟内注射溶栓药物
再灌注治疗相关项目的定义
急诊PCI治疗和其他辅助治疗: 操作方面的建议：急诊PCI策略 有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二
代DES。STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。完全血运重建的最佳时 机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。
，推荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入
院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若
无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
溶栓治疗的禁忌症
冠状动脉旁路移植术
• 对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心 源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG ）。存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行 外科修补术时行CABG。
ESC2017 ESC最新STEMI指南(中文版)
• 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了 最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死 管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治 的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行 了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗 以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一 步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急 性STEMI救治工作具有重要的参考价值
2017欧洲心脏病学会（ESC）重磅消息速递
2017欧洲心脏病学会（ESC）重磅消息速递作者：叶子转载请注明：解螺旋·临床医生科研成长平台今年的欧洲心脏病学会（ESC）年会于8月26日至8月30日在西班牙巴塞罗那召开。
会上发表了众多临床试验的最新结果以及多份重量级的指南更新，140个国家和地区的3万名医生将亲历这场盛会。
接下来我们一起看看这次会议上有哪些热门主题吧。
1利伐沙班+阿司匹林效果太好，COMPASS试验提前终止COMPASS试验分成两部分，COMPASS试验和COMPASS–PAD 试验。
两者都是探索提高阿司匹林治疗效果的研究，包括联合使用低剂量的利伐沙班（2.5mg, bid）和阿司匹林（100mg, qd），和单独使用利伐沙班（5mg, bid）。
不同点在于，COMPASS试验研究的是药物在预防稳定性冠状动脉或外周动脉疾病患者心脏病发作及卒中的效果；COMPASS–PAD试验则是研究在防止重大不良心血管危险事件（包括严重肢体缺血和截肢）发生的效果。
COMPASS试验纳入了来自美国北部及南部、亚洲、西欧和东欧、南非和澳大利亚33个县的27395名患者。
主要终点为心血管死亡、卒中或心梗的复合终点。
试验结果发表在NEJM上，在ESC 2017年会上，由麦克马斯特大学的John Eikelboom博士汇报最新结果。
联合用药对比阿司匹林利伐沙班对比阿司匹林与阿司匹林单药治疗相比，利伐沙班联合阿司匹林可降低24%心血管死亡、卒中或心脏病发作的风险(1.7% vs 2.2%, HR 0.78; P=0.02)，并提高18%的存活率(3.4% vs 4.1%, HR 0.82; P=0.01)。
各项终点中利伐沙班联合阿司匹林治疗组患者获益显著，数据安全监测委员会建议停止试验，因此该研究于2017年2月6日提前终止。
不过，利伐沙班组结果就一般了，治疗的效果并不优于阿司匹林单药治疗，但却增加了胃肠道出血的风险，临床上也没有其他收益。
COMPASS–PAD试验是将COMPASS 纳入的7470名伴有下肢和颈动脉疾病PAD患者进行单独研究。
中国心血管病预防指南(2017)发布
中国心血管病预防指南(2017)发布7%。
（4）对于房颤患者，应根据年龄、性别、病史、合并症等因素评估出卒中风险，并根据评估结果选择适当的抗凝药物治疗。
（5）对于有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的人群，应积极控制危险因素，减少卒中的发生。
二、冠心病二级预防冠心病患者的二级预防措施包括药物治疗、生活方式干预和心理干预等方面。
药物治疗包括抗血小板治疗、血脂调节治疗、降压治疗和抗心绞痛治疗等。
生活方式干预包括戒烟、控制体重、饮食调整和适当的体育锻炼等。
心理干预包括减轻焦虑、抑郁等负面情绪，提高患者的自我管理能力和生活质量。
总之，对于心血管病及冠心病等危症人群的二级预防，早期干预和积极治疗是非常重要的。
通过控制危险因素、药物治疗、生活方式干预和心理干预等综合措施，可以有效地降低心血管事件的发生率，提高患者的生活质量。
口服抗血小板药物可用于非心原性缺血性卒中/TIA二级预防。
建议使用口服抗血小板药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。
阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75 mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物。
阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150mg/d。
阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。
对于急性非心原性TIA或轻型缺血性卒中患者，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。
伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。
对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。
非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
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重点更新3
虽然ESC指南自2011年以来，对无症状颈动脉 疾病的管理尚无新的大型试验，但目前针对无 症状颈动脉狭窄伴通风患者的长期风险有了新 的研究数据，工作组目前建议仅针对高危卒中 患者进行无症状颈动脉狭窄的血运重建。 旧版指南推荐所有无症状颈动脉狭窄患者进行 血运重建，故针对该点的更新是一个重要的变 化。
重点更新3
针对无症状瓣膜病患者的研究提示，早期手术 可改善预后，但干预的时机仍有争议。例如， 无症状主动脉狭窄伴肺动脉高压患者可考虑早 期外科手术，研究显示肺动脉高压是预后不良 的提示因素。 在不同临床研究中运动超声心动图的预后价值 具有争议，因此无症状主动脉瓣狭窄及二尖瓣 反流患者不再使用运动超声心动图作为决定手 术时机的标准。
冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南
重点更新1
最有争议的问题是在接受了PCI治疗的ACS患者，长期 DAPT方案（超过12个月）的必要性。 “这是一个需要三思的问题，如何在风险的基础上让 获益最大化”， “在这里，最新的和最重要的信息是，对患者进行治 疗的是DAPT方案，而非既往植入支架。这是至关重要 的，当今社会需要适应这种新的治疗模式。” 工作组建议，对于ACS患者，默认DAPT的疗程应为12 个月，无论采用哪种血运重建的方式（药物治疗、PCI 或CABG）；在高出血风险的患者应考虑6个月的DAPT； 在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可以考虑超 过12个月的治疗。
重点更新4
在抗栓治疗领域，在房颤伴主动脉瓣疾 病或二尖瓣反流患者中，目前有足够数 据支持非维生素K拮抗剂口服抗凝药物 （NOACs）可作为维生素K拮抗剂的替代 治疗。然而在机械瓣、二尖瓣狭窄患者 中，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物仍属 禁忌。
重点更新3
口服抗凝治疗联合DAPT，会增加2-3倍的出血并发症 风险。口服抗凝治疗的适应证应重新评估，并且只有 在有强治疗指征如房颤、机械心脏瓣膜或近期反复深 静脉血栓形成或肺栓塞病史时才继续应用。三联疗法 （DAPT加上口服抗凝药）的疗程应限制为6个月或出 院后停用，这取决于缺血和出血风险。 氯吡格雷被推荐用于默认为P2Y12抑制剂治疗的PCI术 后稳定型CAD患者、有口服抗凝治疗指征的患者，以 及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌证的ACS患者。 替格瑞洛或普拉格雷被推荐用于ACS患者，除非有确切 的药物禁忌证。
基于两项纳入15000余人的大型临床试验的结 果，指南不再推荐血栓抽吸。 指南不推荐延迟支架置入，即开通血管48小时 后置入支架。 对于PCI术，推荐药物洗脱支架优于裸金属支 架，就血管路径来说，推荐桡动脉入路优于股 动脉。
重点更新5
药物治疗方面，指南提出部分患者可考虑将双 联抗血小板治疗延长至12个月以上。 比伐卢定的推荐级别从I级降至IIa级，而依诺 肝素的级别由IIb级提高至IIa级。 坎格雷洛在2012年指南中并未提及，新的指南 中推荐可用于特定类型的患者。 此外，对于已经服用最大剂量的他汀血脂仍未 达标的患者推荐其他降脂治疗。
重点更新2
该更新强调，短期DAPT方案的需要不应再作 为采用裸金属支架替代新一代药物洗脱支架 （DES）的理由。DAPT的疗程应当由患者的缺 血与出血风险的个体化评估来指导，而非支架 类型。 不管植入金属支架的类型，接受PCI治疗的稳 定型CAD患者的DAPT疗程根据出血风险应1~6 个月。在缺血风险比出血风险更大的患者可以 考虑更长时间的DAPT疗程。 对于CABG治疗稳定型CAD患者，DAPT的建议 没有足够的数据。
重点更新2
当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断 STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年 的30分钟缩短至2017年的10分钟。
重点更新3
2012年指南不推荐完全血运重建，推荐 只处理梗死相关动脉。 新的指南提出可以考虑行完全血运重建， 非梗死相关动脉可同时处理，或在出院 前择期处理。
重点更新4
重点更新6
吸氧治疗开启的动脉血氧饱和度临界值 由以往的95%降至90%。当患者出现缺 血症状时，新发右束支传导阻滞与新发 左束支传导阻滞同等重要，推荐行急诊 冠脉造影。
重点更新7
非阻塞性冠脉心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）约占STEMI患者的 14%，此类患者与典型STEMI不同，需 要进一步的诊断性检查和针对性治疗。
ESC2017指南更新
梁廷臣
AMI-STEMI管理指南
重点更新一
既往急诊PCI应该在90分钟内实现，新的指南首次明确 了90分钟的起始时刻，即：当患者心电图诊断急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）时即为90分钟计时开始 的时刻。 “此前关于90分钟何时开始计时始终存在争议，是首 次出现症状的时刻、患者呼叫急救服务的时刻、急救 达到现场的时刻或是患者达到医院的时刻？ “我们只有看到心电图才可以明确诊断STEMI，因此， 看到STEMI表现的心电图是计时开始的合理时刻，90 分钟内应该开通梗死相关血管。”
重点更新1
指南强调，在症状性主动脉瓣狭窄患者 中，外科主动脉瓣置换术与经导管主动 脉瓣置入术间的选择应由包括心外科和 心内科专家的心脏团队制定。 新的推荐意见指出，这两种操作均应在 具有心外科和心内科的心脏瓣膜中心进 行，便于随时进行合作。
重点更新2
一般说来，外科手术高危的患者应该接受经导管主动脉瓣置入术， 低危特别是年轻患者应接受外科主动脉瓣置换术。 但鲍姆加德纳主席指出，“外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉 瓣置入术的选择不应简单依赖于危险度分层或年龄，心脏团队必 须权衡两种操作的风险与获益，特别是在中危患者当中。需要考 虑患者年龄、合并症、解剖学特点、本中心外科手术和经导管介 入的治疗效果等多方面问题。” “由于证据来源于患者平均年龄80岁的临床试验，推荐意见不能 应用于年龄低于70到75岁的人群当中，”鲍姆加德纳主席指出， “年轻患者二叶瓣比例更高，与三叶瓣相比经导管主动脉瓣置入 术效果更差，目前尚没有关于瓣膜持久性方面的长期数据。与外 科手术相比，经导管主动脉瓣置入术导致的瓣周漏、需要心脏起 博器等并发症发生率更高，这对于有更长生存期的年轻患者尤为 关键。外科手术风险极高的年轻患者才应该考虑经导管主动脉瓣 置入术。”
Байду номын сангаас
重点更新4
本版指南中关于肠系膜动脉疾病的章节 已被重新审阅并进行了更新，最新的研 究数据表明，体弱患者可从血管内手术 中获益。
重点更新5
本版指南强调了针对慢性肢体威胁性缺 血患者风险分层的新WIfI分类的重要性， 该分类考虑了造成肢体截肢的三个主要 风险，包括外伤、缺血以及脚部感染。
心脏瓣膜病指南
重点更新4
男性或女性、有或无糖尿病的患者均推 荐采用相似的DAPT治疗模式和疗程。
外周动脉疾病诊疗指南
重点更新1
本次指南更新的热门话题之一是抗血栓 药物的使用首次被列为独立的章节，并 提供了针对外周动脉疾病的不同位置该 如何进行抗血小板和抗凝治疗的的建议。
重点更新2
该版指南还包括针对外周动脉疾病患者 常伴有的其他心脏疾病管理的新章节， 如心力衰竭、心房颤动和瓣膜性心脏病。
指南已将“门球时间”这一模糊术语去除，指 南提出了首次医疗接触（first medical contact, FMC）这一术语。 FMC定义是指医师、护理人员或护士获得并分 析患者心电图首次评估患者的时刻。 “门球时间不再是一个有用的医学术语”， “以往心肌梗死的治疗在医院开始，但现在治 疗在急救车上就开始了，因此“门”的概念也 应该根据情况调整”。