风险工程分级调整审批汇总表(最终版)

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超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案审批表

注:专项施工方案附在表后。本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。
超过一定规模危险性较大的分部分项工程专施工方案审批表工程名称
XXXX
施工单位
XXXX建筑工程有限公司
方案名称
专项施工方案简述（本次申报内容系第1次修改完善）：
结合本工程结构形式和现场实际施工的要求，本工程的外脚手架采用悬挑式双排钢管全封闭搭设，1#2#（18层）分别从高度9.7米和10.3米开始悬挑；5#6#（12层）从高度2.9米开始悬挑，采用16#工字钢悬挑脚手架，高度分别为17.4米，立杆横向间距（排距）为900mm，立杆纵向间距为1.5米，大横杆间距（步距）为1.8米
编制人签字：年月日
专家组
意见
组长签字：年月日
审核部门
审核人
审核意见
审核日期
技术
安全
质量
施工
单位
审批
意见
分包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
总包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
监理
单位
意见
项目总监签字（盖章）：年月日
建设
单位
意见
项目负责人签字：年月日
备注

危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格

附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。

附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。

附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。

委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
申报日期：年月日。

公路工程风险点分级管控信息表

工程部
43
桥梁
现场
混凝土浇捣工
振捣作业
人的不安全行为
电线破损
触电
对电器线路进行检查，更换破损老化电路
2
3
6
4级
工程部
44
桥梁
现场
混凝土浇捣工
振捣作业
人的不安全行为
未装漏电保护器
触电
在设备负荷线的首端处设置漏电保护装置
2
3
6
4级
工程部
45
桥梁
现场
混凝土浇捣工
振捣作业
人的不安全行为
振捣时未穿戴绝缘手套和绝缘鞋
高处
坠落
从事危险作业时应穿戴好个人防护用品
2
2
4
4级
办公室
11
各作业现场
机械工
小型机具使用
人的不安全行为
使用手持电动工具随意接长电源线或更换插头
触电
火灾
手持电动工具的软电缆不得任意接长或拆换
2
1
2
5级
安质部
12
各作业现场
机械工
小型机具使用
人的不安全行为、物的不安全状态
当发现设备漏保、失修或超载带病运转时，未按规定停止使用
5
项目部
管理人员
应急作业
安全健康管理的缺陷
项目部消防设施是否齐全，消防通道是否畅通
火灾
安排专人定期检查
1
2
2
5级
安质部
6
项目部
管理人员
应急作业
安全健康管理的缺陷
消防器材是否合格，应急设备是否正常使用
突发事故等发生的间接事故
严格落实并安排安全员检查
1

施工方案及安全风险评估报告审批表(表1、表2、表3))

施工方案及安全风险评估报告审批表（一）（仅限施工单位、监理单位使用）工程名称施工方案名称施工方案实施地点或位置施工单位自评结果：安全风险产生的条件（在非正常情况下）可能发生的事故：未经值班员许可，思想麻痹，不遵守规定，不听指挥 1、2、走错间隔，误拆设备二次线点是否相符，不清楚工作任务。

人员触电 ______________________ 主要风险源:开路高压伤人，使用不合规范的实验电源及电线主要风险源：不核实间隔双重编号与工作地拆旧屏二次线时， CT 回路安全风险等级： □安全风险涉及电网运行安全 □安全涉及非电网设施运行安全属中度风险相关单位名称：相关单位名称：施工单位内部审批意见：同意施工方案及安全风险自评结果，报监理审批。

不同意施工方案及安全风险自评结果，重新修改和报审。

同意施工方案及安全风险自评结果，请建设单位审批。

其他（详细意见记入栏，可附页）：□ □ □ □ 审批人: 日期:监理单位审查结果：□同意施工单位自评的安全风险等级。

同意施工。

□不同意施工单位自评的安全风险等级。

应调整为：安全风险等级：修改后重新审批后，方可施工。

风险。

经□安全风险涉及电网运行安全，请报送建设单位：□备案（3级及以下） □审批（4级及以上）。

□安全风险涉及非电网设施运行安全请报相关单位备案和审批。

□其他（详细意见记入栏，可附页）：审批人: 日期:施工方案及安全风险评估报告审批表（二）（广东电网公司建设单位及相关运行单位使用，限于安全风险等级相关运行单位审查意见相关运行单位审查意见相关运行单位审查意见建设单位综合审批意见：□同意施工单位、监理单位的评估意见。

同意施工。

□不同意施工单位、监理单位的评估意见。

应调整为：安全风险等级: 修改重新审批后，方可施工。

□请省公司工程主管部门审批。

□其他（详细意见记入栏，可附页）：审批人: 工程名称施工方案名称安全风险评估情况（须附施工方案文本）风险 •监理单位审查后的安全风险等级： •可能发生的事故： 1、 _________________________________ 主要风险源： ___________________ 2、 _________________________________ 主要风险源： ___________________ •安全风险涉及电网运行安全情况（负面影响）（须附施工方案及安全风险评估报告审批表（一）4级及以上者）单位名称:审查人: 日期:单位名称:审查人: 日期:单位名称:审查人: 日期: 日期:风险。

危险性较大工程表格

年月日
建设单位审查意见:
技术负责人：（公章）
年月日
设计单位审查意见:
技术负责人：（公章）
年月日
专家组意见：（适用于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程）：
家组组长：
年月日
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
交底人（技术负责人）签字：
接受交底人（施工现场管理人员）签字：
注：本交底一式两份，现场管理人员、项目部各一份。
危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
验收部位：
1、验收内容：
2、方案审批程序（人员资格、签字等）是否符合规定要求：
3、各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：
年月日年月日
专家组组长对修改情况的复核意见：
□同意□不同意
签名
年月日
总监理工程师审查意见：
□同意□不同意
签名
年月日
建设单位审查意见：
□同意□不同意
签名
年月日
注：本表由施工单位填报，建设、监理、施工单位各存一份。
危险性较大的分部分项工程交底记录（一）
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
设计单位项目技术负责人
勘察单位项目技术负责人
其他有关
人员
专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
工程名称
施工总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
危险性较大分项
工程名称
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：
专业承包单位（公章）：施工总承包单位（公章）：
项目负责人签名：项目负责人签名：

施工安全管理及风险控制方案报审表

施工安全管理及风险控制方案报审表工程名称：三门峡市卢氏县2021年新增农网改造升级10千伏及以下工程编号：SAQX2-LS-1注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。

三门峡市卢氏县2021年新增农网改造升级10千伏及以下工程施工安全治理及风险操纵方案编制单位：〔盖章〕编制时刻：年月日批准〔分管领导〕年月日技术审核〔技术部门〕年月日安全审核〔安全部门〕年月日编写〔项目总工〕年月日目录1 概述 (1)1.1 编制目的 (1)1.2 编制依据 (1)1.3 工程概况 (2)2 安全目标 (2)2.1 安全治理目标 (2)2.2 环境爱护及水土保持目标 (3)2.3 文明施工目标 (3)3 安全治理机构及职责 (3)3.1 治理机构 (3)3.2 安全职责 (4)4．施工安全治理措施 (9)4.1 作业人员差不多条件 (9)4.2 安全治理制度和台帐 (10)4.3 施工安全方案治理 (12)4.4 施工机械治理 (14)4.5 安全生产费用治理 (15)4.6 作业人员行为治理 (15)4.7 应急治理措施 (16)5．施工安全风险治理 (16)5.1 施工安全风险治理措施 (16)5.2 施工重大风险及预控措施 (18)6．安全文明施工治理 (20)6.1 施工预备时期 (20)6.2 杆塔组立时期 (25)6.3 架线施工时期 (28)6.4 进入施工现场安全文明施工纪律规定 (30)6.5 现场清理整顿 (31)6.6 职业健康 (32)6.7 生活与卫生 (33)7．环境爱护及水土保持措施 (35)7.1 防止大气污染 (35)8．分包安全治理 (36)9．安全检查及隐患排查 (36)10．信息治理 (38)11．安全治理评判 (38)附件1〝悬浮抱杆分解组立铁塔〞安全风险预控措施 (38)附件2架线施工安全风险预控措施 (42)1 概述1.1 编制目的为规范和指导段施工安全治理、文明施工及安全风险过程管控，明确各岗位职责，落实参建人员安全责任；按照〝安全治理制度化、安全设施标准化、现场布置条理化、机料摆放定置化、作业行为规范化、环境阻碍最小化〞的要求，对本工程施工安全工作进行全方位细致的策划，预判重大作业风险，制定风险预控措施，保证作业人员和设备财产安全，实现工程安全目标。

危险性较大工的分部分项工程确认报审表

部位
计划施工日期
专业分包单位
是否需要专家组论证审查
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
施工单位
项目经理
Hale Waihona Puke 日期审查意见：项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
危险性较大工的分部分项工程确认报审表
工程名称：编号：
致（监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大的分部分项工程名称
工程规模/数量

危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格

附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表工程名称 :超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□幕墙安装；□钢结构（网架，索膜结构）安装；□预应力；□地下暗挖；□顶管；□水下作业；□其他专家论证基本内容：附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表专家组审查意见：（可另附页）论证结论 :□通过□修改后通过□未通过专家组组长（签名）：专家签名 :年月日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：( 对专家提出的意见逐条修改，可另附页)专业承包单位（公章）：项目负责人签名：单位技术负责人签名：年月日施工总承包单位（公章）：项目负责人签名：单位技术负责人签名：年月日专家组组长对修改情况的复核意见：□同意□不同意签名：年月日总监理工程师审核意见：□同意□不同意签名：(公章 )年月日建设单位审核意见：□同意□不同意签名：（公章）年月日附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表类别姓名单位（全称）专家证书号职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位分管安全负责人施工单位分管技术负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人勘察单位项目技术负责人其他有关人员附表四危险性较大的分部分项工程交底记录工程名称：交底时间：危险性较大的分部分项工程：交底内容：交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。

附表五危险性较大的分部分项工程验收表时间：工程名称：危险性较大的分部分项工程：验收部位：1、验收内容：2、方案审批程序 (人员资格、签字等 )是否符合规定要求：3、各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：检查验收结论：□通过□不通过验收人员：年月日项目技术负责人总监理工程师注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。

施工安全管理及风险报审表及及附件

施工安全管理及风险报审表及及附件施工安全管理及风险控制方案报审表注本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部、施工项目部各存____份。

宾州220千伏开关站新建工程施工安全管理及风险控制方案编制单位：（章）编制时间：年月日批准（分管领导）年月日技术审核（技术部门）年月日安全审核（安全部门）年月日编写（项目总工）年月日目录1 概述1.1编制目的1.2编制依据1.3工程概况2 安全目标2.1 安全管理目标2.2 环境保护及水土保持目标2.3 文明施工目标3 安全管理机构及职责3.1 保证机构3.2 监督机构3.3 安全职责4 施工安全管理措施4.1 作业人员基本条件4.2 安全管理制度和台账4.3 专项施工安全方案4.4 安全生产费用管理措施4.5 作业人员行为管理4.6 应急管理措施5 施工安全风险管理5.1 施工安全管理措施5.2 重大施工安全风险控制措施6 安全文明施工实施措施6.1 施工准备阶段6.2 土建施工阶段7 环境保护及水土保持7.1 防止大气污染7.2 防止水土污染和水土保持7.3 防止噪声污染8 分包安全管理9 安全检查及隐患排查10 信息管理11 安全管理评价1概述1.1编制目的为创造良好的安全施工、文明施工、绿色施工氛围，确保顺利实现工程各项目标，特制定本细则。

1.2 编制依据（1）《中华人民共和国安全生产法》（2）《国家电网公司安全生产工作规定》（3）《国家电网公司电力安全工器具管理规定（试行）》（4）《电力安全工作规程（变电部分）》（5）《国家电网公司输变电工程施工安全风险识别评估及预控措施管理办法》国网（基建/3）176-2015（6）《国家电网公司输变电工程安全文明施工标准化管理办法》国网（基建/3）187-2015 （7）《建设工程施工现场供用电安全规范》GB50194-1993（8）《电力建设安全工作规程（变电所部分）》DL5009.3-2013（9）《建筑机械使用安全技术规程》 JGJ33-2012（10）《施工现场临时用电安全技术规范（附条文说明）》JGJ46-2005（11）《建筑施工高处作业安全技术规范》 JGJ80-1991（12）《建筑施工安全检查标准》 JGJ59-2011（13）《建筑施工模板安全技术规范》 JGJ162-20081.3 工程概况建设地点：黑龙江省哈尔滨市宾县，樊家屯西南侧约1公里处。

道路桥梁工程(危险性较大分部分项工程分级管控统计表)

4
**路桥集团股份有限公司
**高速公路1标段
3.603
40770
隧道、桥梁、路基
64.16%
隧道工程（唐家山隧道隧道初期支护）
2019.3-2021.1
安全环保部*
安全环保部*
安全副经理
由于本周隧道未施工，①对掌子面进行了封闭；②要求第三方检测单位对隧道洞内拱顶沉降量进行了观测；③要求劳务班组及时对仰拱处积水进行抽取排放。
安全环保部*
安全环保部*
安全副经理
开展安全检查，对作业人员开展安全教育，对升降机进行检查验收和维修保养；
29
*交通建设有限公司
**高速公路4标段
6.126
4882.4
路基、桥梁
60.00%
塔式起重机-广子坡大桥、（左3、左9）群丰村大桥（左3）
广子坡大桥（2020.4.9-2020.10.20）
安全环保部*
安全环保部*
安全副经理
开展安全检查，对作业人员开展安全教育，做好起重设备日常维护保养。
30
*交通建设有限公司
**高速公路4标段
6.126
4882.4
路基、桥梁
60.00%
起重吊装-青川互通下部结构施工、青川互通上部施工、广子坡大桥下部结构施工、群丰村大桥下部结构施工、T梁预制与安装
青川互通（2018.7.28-2020.12.31）、广子坡（2018.7.28-2020.12.31）、群丰村（2018.7.28-2020.12.31）T梁预制与安装（2019.5.23-2021.2.8）
14
**路桥集团股份有限公司
**高速公路2标段
8.23
45159
隧道
78%
隧道工程（吴家山隧道出口初期支护）

施工方案及安全风险评估报告审批表

平安风险等级：电网：I□II□III□IV□V□
设备：特高□高□中□低□可接受□
人身：特高□高□中□低□可接受□
环境与职业健康：特高□高□中□低□可接受□
□平安风险涉及电网运行平安相关单位名称：。
□平安涉及非电网设施运行平安相关单位名称：。
施工单位内部审批意见：审批人日期：年月日监理单位审查结果：
□平安风险涉及非电网设施运行平安请报相关单位备案和审批。
□其他〔详细意见记入栏，可附页〕：
单位名称：审查人：日期：年月日
施工方案及平安风险评估报告审批表〔一〕
〔施工单位、监理单位、工程实施或运行部门使用〕
工程名称
变电站电能计量装置改造
施工方案名称
110kV闸坡变电站电能计量装置改造施工方案
施工方案实施地点或位置
110kV闸坡站主控室、110kV场地、10kV高压室。
施工单位自评结果：
平安风险产生的条件〔在非正常情况下〕：1、误入带电间隔。2、CT二次回路开路。3、走错间隔。4、二次电压短路接地。5、防火、防小动物封堵不及时。
可能发生的事故：1、人员触电主要风险源：未正确使用机械设备或电开工具，误入带电间隔。
2、CT二次回路开路主要风险源：CT二次回路未核对清楚，拆错回路。
3、误碰相邻运行设备主要风险源：走错间隔。
4、二次电压短路接地主要风险源：检查不到位，拆错回路，误拆、接运行设备二次电缆。
5、小动物进入屏内的运行区域造成设备短路主要风险源：防火、防小动物封堵不及时。
□其他〔详细意见记入栏，可附页〕：
单位名称：审查人：日期：年月日
工程运行部门审查意见
□同意施工单位自评的平安风险等级。
□同意监理单位审查的平安风险等级。同意施工。