(完整版)严重精神障碍患者随访服务记录表(2018版)

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严重精神障碍患者随访表(邱日洋制作)

1躯体疾病
原因
死亡原因
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详
□
2自杀3他杀 4意外5精神疾病相关并发 6其他
□
危险性评估 0（0级) 1（1级) 2（2级)3（3级) 4（4级) 5（5级)
□
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况 1良好 2一般 3较差
□
饮食情况 1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理 1良好 2一般 3较
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
两次随访期间 0未住院 1目前正在住院
2曾住院，现未住院
□
住院情况末次出院时间：
年
月
日
实验室检查 1无 2有
□
用药依从性 1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药
□
药物不良反应 1无 2有 9此项不适用
□
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用
□
是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因
姓名：
严重精神障碍患者随访服务记录表
编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话
本次随访对象* 1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人
□ □/□/□
若失访，原因 1外出打工 2迁居他处 3 走失 4连续3次未到访 5其他

(2018年版)严重精神障碍管理治疗工作用表(乡镇社区)(1)

附件1严重精神障碍管理治疗工作用表表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。

有没有2.因精神异常而被家人关锁。

有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9.有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

表8 严重精神障碍患者随访服务记录表(1)

1无关锁2关锁3关锁已解除
基础管理病情分类
1不稳定2基本稳定3稳定
是否通知联席部门
1否2是（公安/社区综治中心受理人姓名：电话：）
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
实验室检查
1无
2有(1=血常规2=心电图3=转氨酶4=血糖5=其他)
转诊情况*
是否建议转诊：1否2是，需转诊原因：
是否已转诊：1否，未转诊原因：2是，转诊的机构：
科室：联系人:联系电话:
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□/□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
患者（家属）签名
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次
5自伤次6自杀未遂次7无□/□/□/□/□/□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。

2。

自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力.
自知力完全:患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。

自知力不全:患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失:患者否认自己有病。

3。

危险行为：若未发生过，填写“0";若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性:“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药"即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类:根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择.未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者.
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施,可以多选. 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属.。

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1—8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名: 编号□□□－□□□□□
填表说明
1。

表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况".
2。

自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3。

危险行为：若未发生过，填写“0”;若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查:包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。

6．药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法.
10．康复措施:根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

精选-严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

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严重精神障碍患者随访服务记录表及转诊单

严重精神障碍患者随访服务记录表患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。

表10双向转诊单存根患者姓名性别—年龄一岁档案编号家庭住址联系电话于年—月—日因病情需要，转入单位科室接诊医生O转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单_______________________________ （机构名称）：现有患者（性别—年龄—岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史:治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：____________________________________ （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。

填表说明：1.本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

存根患者姓名性别—年龄一岁病案号家庭住址联系电话于年_月一日因病情需要，转回单位_________________________ 接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单_______________________________ （机构名称）：现有患者（性别—年龄一岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生（签字）：联系电话：____________________________________ （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。

填表说明：1.本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访服务记录表

欢迎阅读表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

3.
4
5
6
7
8
9
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1—8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1。

表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况".
2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力.
自知力缺失：患者否认自己有病。

3。

危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断"为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药.
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应.
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊，若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选. 11．下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访服务记录表

严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。

6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱmg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
两次随访期间

严重精神障碍患者随访服务记录表版

两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用
□
是否转诊
1否2是
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
________年月日
随访医生签名
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差

严重精神障碍患者随访服务记录表及转诊单

严重精神障碍患者随访服务记录表障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。

表10 双向转诊单---------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------------------- 注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。

填表说明：1．本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

---------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。