新版-严重精神障碍患者随访记录表

合集下载

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

严重精神障碍患者随访服务记录表

是否有3个月内医生开具的精神科药物处方（含患者或家属自行就诊时获得的处方）：
1否 2是
□
药物1：
用法：每日(月) 次
用药指导：药物2：
用法：每日(月) 次药物3：用法Fra bibliotek每日(月) 次
有否实验室检查 1无 2有
建议转诊 1否 2是
是否已转诊 1否 2是
是否有个案管理 1无 2有
9此项不适用
康复措施 1无 2生活劳动能力3职业训练4学习能力5社会交往6其他
年月日
实验室检查 1无 2有
用药依从性 1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药
药物不良反应 1无 2有
9此项不适用
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用
药物1：
用法：每日(月) 次
用药情况药物2：
用法：每日(月) 次
药物3：
用法：每日(月) 次
□
□
□
□ □ □ □ □ 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定
下次随访日期
年月日
随访医生签名
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
□ □ □ □
______ □
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往 1良好 2一般 3较差
危险行为
1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤__次 6自杀未遂次 7无
两次随访期间关两次随锁访情况期间住
院情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
0从未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院末次出院时间

严重精神障碍患者随访服务记录表

两次随访期间关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除口
两次随访期间住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日口
实验室检杳
1无2有口
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药口
药物不良反应
1无2有9此项不适用口
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用口
是否转诊
精品文档
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□口-□□口□口
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话口
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他口
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定口
精品文档
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1否2是
转诊原因：口
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1:
用法：每日（月）次］
每次剂量mg
药物2:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物3:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
用药指导
药物1药物2:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物3:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
详口
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口
危险性评估

新版-严重精神障碍患者随访记录表

用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物3:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
此次随访分类
1稳定2基本稳定3不稳定口
下次随访日期
年月日随访医生签名
精品文档
编号随访日期如死亡日期和原因死亡日期躯体疾病传染病和寄生虫肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病其它疾病不详无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他社会功能情况个人生活料理患病对家庭社会的影响原因
严重精神精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话口
1良好2一般3较差口
家务劳动
1良好2一般3较差口
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用口
学习能力
1良好2一般3较差口
社会人际交往
1良好2一般3较差口
患病对家庭社会的
影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
随访期间关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除口
随访期间住院情况
如失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其它口
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其它疾病⑧不详口
2自杀3他杀4意外5精神疾）3（3级）4（4级）5（5级）口
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□
末次出院时间：年月日
实验室检杳

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
“上次随访到本次随访期间发生的情况”。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访表(邱日洋制作)

1躯体疾病
原因
死亡原因
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详
□
2自杀3他杀 4意外5精神疾病相关并发 6其他
□
危险性评估 0（0级) 1（1级) 2（2级)3（3级) 4（4级) 5（5级)
□
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况 1良好 2一般 3较差
□
饮食情况 1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理 1良好 2一般 3较
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
两次随访期间 0未住院 1目前正在住院
2曾住院，现未住院
□
住院情况末次出院时间：
年
月
日
实验室检查 1无 2有
□
用药依从性 1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药
□
药物不良反应 1无 2有 9此项不适用
□
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用
□
是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因
姓名：
严重精神障碍患者随访服务记录表
编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话
本次随访对象* 1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人
□ □/□/□
若失访，原因 1外出打工 2迁居他处 3 走失 4连续3次未到访 5其他

严重精神障碍患者随访服务记录表(苇河卫生院印刷稿)

□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
转诊原因：
转诊至机月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
两次随访期间
关锁情况

(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
…
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物பைடு நூலகம்：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次6 自杀未遂次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
{
两次随访期间
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1 无 2 有□
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1 门诊2 家庭访视3 电话□
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
；
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □

三版严重精神障碍患者随访服务记录表

用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定 □
下次随访日期
年月日
随访医生签名
三版严重精神障碍患者随访服务记录表
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□随访ຫໍສະໝຸດ 期年月日本次随访形式
1?门诊2家庭访视3电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病?
①传染病和寄生虫病?②肿瘤?③心脏病?④脑血管病?
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
危险行为
1?轻度滋事次2肇事次3?肇祸次?
⑤呼吸系统疾病?⑥消化系统疾病?⑦其他疾病?⑧不详?□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□

严重精神障碍患者随访表及危险评估表

危险性评估
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。或在请示上级精神科执业医师后，初步处理，观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。对于基本稳定患者，4-6周随访一次，一年不少于8次随访
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次7无 □
病情
不稳定
病情不稳定患者，指危险性为3-5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院，神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访
评估者签名___________评估时间______年______月_______日
1否2是

严重精神障碍患者随访服务记录表

严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。

6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访服务记录表(2019最新)电子教案

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
Hale Waihona Puke 学习能力1良好2一般3较差
□
社会人际交往
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重 9此项不适用 □
转诊情况*
是否建议转诊：1否2是，需转诊原因：□
是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室□
用药情况*
药物1：
每日(月)剂量mg
药物2：
每日(月)剂量mg
药物3：
每日(月)剂量mg
用药指导*
药物1：
用法:早mg；中mg；晚mg
如死亡，日期
和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次

三严重神障碍患者随访服务记录表

严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1?门诊?2?家庭访视3?电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病?
①传染病和寄生虫病?②肿瘤?③心脏病?④脑血管病?
⑤呼吸系统疾病?⑥消化系统疾病?⑦其他疾病?⑧不详?□
用法：每日(月)次
每次剂Байду номын сангаасmg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
4?其他危害行为?次5?自伤次?6?自杀未遂?次7?无□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1无2有□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□
药物不良反应
1无2有9此项不适用□
治疗效果
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症?6其他? ?□?
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□

三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱmg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
两次随访期间

严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表之邯郸勺
丸创作
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
“上次随访到本次随访期间发生的情况”.
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力.
自知力完全：患者精神症状消失, 真正认识到自己有病, 能透彻认识到哪些是病态暗示, 并认为需要治疗.
自知力不全：患者供认有病, 但缺乏正确认识和分析自己病态暗示的能力.
自知力缺失：患者否认自己有病.
3.危险行为：若未发生过, 填写“0”；若发生过, 填写相应的次数.
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查.
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药, 服药频次或数量缺乏, “不服药”即为医生开了处方, 但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药.
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应, 应具体描述哪种药物, 以及何种不良反应.
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总
体情况进行选择.未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者.
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况, 确定是否要转诊, 若给出患者转诊建议, 填写转诊医院的具体名称.
9．用药情况：根据患者的总体情况, 填写患者即将服用的抗精神病药物名称, 并写明用法.
10．康复办法：根据患者此次随访的情况, 给出应采用的康复办法, 可以多选.
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间, 并告知患者和家属.。