煤矿用各种表格样式

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给煤矿提供的相关表格1

工程名称
单位名称
邮编
地址
联系电话法定代表人Biblioteka 单位技术负责人职务
姓名
专业职称
证书编号
分工
备注
项目负责人
项目技术
负责人
各专业
负责人
附件2－2
煤炭工业建设工程
设计勘察单位工程质量保证体系表
工程名称
设计单位
单位名称
邮编
地址
联系电话
法定代表人
技术负责人
勘察单位
单位名称
邮编
地址
联系电话
法定代表人
技术负责人
职务
姓名
专业职称
证书编号
分工
备注
设计单位
项目负责人
技术负责人
矿建专业负责人
土建专业负责人
机电专业负责人
勘察单位
项目负责人
技术负责人
岩土注册工程师
附件2－3—1
煤炭工业建设工程
施工单位工程质量保证体系表
工程名称
单位名称
邮编
地址
联系电话
专业范围及资质等级
资质证号
法定代表人
单位技术负责人
职务
（或工种）
姓名
专业职称
证书编号
分工
备注
项目负责人
技术负责人
专业质检员
附件2－4—1
煤炭工业建设工程
监理单位工程质量保证体系表
工程名称
单位名称
邮编
地址
联系电话
专业范围及资质等级
资质证号
法定代表人
单位技术负责人
职务
姓名
专业职称
证书编号
分工
备注
项目总监
土建

煤矿基本情况统计表

表一：（生产矿井）煤矿名称煤矿性质煤矿地址煤矿类型采矿许可证号有效期限煤炭生产许可证号有效期限安全生产许可证号有效期限工商营业执照号有效期限矿长资格证号有效期限矿长安全资格证号有效期限开采条件煤层编号厚度（m）资源储量（wt）可采储量(wt) 硫份(S t.d%)发热量(Q gr.d MJ/kg)合计生产能力设计生产能力（万t/a）瓦斯等级核定生产能力（万t/a）煤层突出危险性井田面积（km2）煤层自燃倾向性(等级) 服务年限（年）煤尘爆炸性采掘系统开拓方式支护方式采煤工作面开采方法掘进工作面采煤工艺主要巷道掘进工艺主要硐室供电系统双回路情况高压等级（KV）备用电源功率（KW）低压等级(V)主变压器台数总装机容量（KV A）提升运输系统主井运输方式通风系统在用主扇型号大巷运输方式备用主扇型号采面运输方式矿井总回风量瓦斯抽放系统抽放泵型号监控系统型号抽放泵台数分站个数防治水系统正常涌水量（m3/min）最大涌水量（m3/min）水泵型号探放水设备型号水泵台数探放水设备台数从业人员（人）特殊工种（人）保留系统期限填表人：联系电话：Qq邮箱：填表日期：年月日报送：联系电话：Qq邮箱：表二：（技改矿井）填表人：填表日期：年月日矿井名称法人代表联系电话矿井地址单位传真企业性质矿长资格证号设计可采煤层数煤矿类型矿长安全资格证号设计主采煤层法人代表安全资格证企业代码证号资源储量（wt）工商营业执照号土地使用证号可采储量（wt）采矿许可证号税务登记证号井田面积(km2)煤炭生产许可证号服务年限（年）安全生产许可证号设计生产能力（wt/a）矿井建设批复情况批复文件名称批复文号及时间批复文件名称批复文号及时间1、项目核准21、安全设施竣工验收2、项目开工22、安全生产许可证验收3、地质报告23、环境保护验收4、资源储量备案24、建设项目综合验收5、煤矿可行性报告23、煤炭生产许可证验收6、开发利用方案设计项目总投资（万元）7、开采方案设计设计井巷工程量（m ）8、安全专篇其中：岩巷工程量（m）9、环境影响报告煤巷工程量（m）10、水土保持方案设计设备投资（万元）11、水资源论证设计地面建筑工程（m2）12、地质灾害危险性评估累计完成井巷工程量（m）13、土地复垦累计完成建筑工程（m2）14、环境综合治理累计完成投资（万元）15、土地使用建设工期（月）16、职业病危害评价报告开工备案时间17、压覆矿产资源评估实际开工时间18、设计卫生审查认可书预计竣工时间19、工程质量认证预计联合试运转时间20、联合试运转工程进度形象说明存在的主要问题填表人：联系电话：Qq邮箱：填表日期：年月日报送：联系电话：Qq邮箱：煤矿专业人才信息统计表表三：序号姓名职务资格证有效期限专业学历职称籍贯年龄电话QQ邮箱填表人：联系电话：Qq邮箱：填表日期：年月日报送：联系电话：Qq邮箱：。

煤矿适用各类表格(全)

总回风量的百分比（%）
8、反风前反风时主要通风机运转情况比较表
反风前反风时主要通风机运转情况比较表
名称
No.1主要通风机 No.2主要通风机
主要通风机型号
主要通风机转速（r.min-1）
主要通风机叶片角度
主反风演习前
要反风演习时
备注
通反风演习前风反风演习时机风量
电动机型号
电动机转速（r.min-1）
10 11 12 13
记事：
井通风机消耗功率(KW) 通通风机效率(%) 风负压(Kpa) 机等积孔(m2)
负责人批示：
矿（盖章）
通风队（盖章）
6、调改风记录
调改风记录
单位：
测风主要通风机调角度）：
制表（签字）年月日
风量(m3.min-1)
调
地前
后
改
点
后
结
果
分
析
：
7、反风前后矿井通风情况比较表反风前后矿井通风情况比较表
名称
反风演习前
反风演习时
矿井总会风量(m3.min-1) 矿井瓦斯绝对涌出量(m3.min-1) 矿井二氧化碳绝对涌出量(m3.min-1) 矿井瓦斯绝对涌出量(m3.min-1) 矿井二氧化碳绝对涌出量(m3.min-1) 矿井等积孔(m2)
20、便携仪调试记录
便携仪调试记录
日期
型号
编号
报警值
标气浓度 CH4（%）调试人
21、通风仪器、仪表月报
期末名称型号单位在籍
通风仪器、仪表月报
年月日
数
量
使用
库存
合计
其中：合计
其中：
原有增减

煤矿用各种横表格表样

山西******煤业有限公司大型设备管理台帐主绞车型号生产厂家出厂日期检测日期电机型号电压电机转速出厂日期生产厂家功率后备保护生产厂家出厂日期型号1山西******煤业有限公司大型设备管理台帐主扇风机型号生产厂家出厂日期检测日期电机型号电压电机转速出厂日期生产厂家功率风量(m3/min)风压(pa)2山西******煤业有限公司大型设备管理台帐主变压器产品型号额定容量额定电压额定频率联接组标号冷却方式使用条件短路阻抗绝缘水平重量产品代号出厂序号高压电流低压电流生产厂家出厂日期3山西******煤业有限公司设备入井检查登记表单位：机电科日期设备名称设备型号矿用编号设备情况使用地点设备管理员签字机电负责人签字4山西******煤业有限公司机电设备旬检情况登记表年月月旬五小电器及移动设备矿灯大型固定设备机电事故总台数完好待修失爆总个数完好失爆总台数完好本月计划产量事故影响产量事故率比上期台数占比%比上期台数占比%比上期台数占比%比上期台数占比%比上期台数占比%比上期台数占比%比上期增%减% 增%减%增%减%增%减%增%减%增%减%增%减%上中下备注1、移动设备为：各种开关、局扇、调度绞车、水泵、电钻、电动机、电缆、综保；2、五小电器为：按钮、电钻、防爆灯、接线盒、防爆插销；3、大型固定设备为：提升绞车、主变压器、配电盘、发电机组、主扇、矿灯架、溜子、皮带机；4、检查方法：每月抽查一次，每月所有全部设备最少必须检查一次。

5、上报日期：每月三日报三旬，并附有检查资料，分项目记录清楚。

5山西*******煤业有限公司矿灯新增报废登记表矿灯领用记录矿灯报废记录红灯记录领用日期盏数矿灯编号报废日期盏数矿灯编号报废原因盏数编号6山西*******煤业有限公司井下中央配电所试验记录年月日期开关编号漏电试验过流试验短路试验漏电电阻试验人备注7山西********煤业有限公司矿灯运行记录年月日期班次矿灯总数入坑灯数充电电压充电电流当班运行情况值班人8山西********煤业有限公司井下排水记录月日地点水泵型号排水时间起始水位排水量停机水位水源分析排往何处水泵司机9山西********煤业有限公司设备购进验收登记表名称型号数量购进时间价格生产许可证号防爆合格证号出厂合格证号电压电流功率安装地点制造厂家本矿编号购进人验收人备注10煤矿安全监控系统现场检查表单位：类别项目监控系统监控(主/备机)联网(主/备机)UPS电源防雷装置打印机传输接口监控分站分站电源断电器线缆传感器甲烷风速风门开停馈电温度co负压其它型号数量生产厂家11安全标志证号备注检查人员：日期：煤矿在用安全设备及仪器仪表检测检验情况表单位：12类别项目主提升机主通风机主排水泵空压机架空乘人装置钢丝绳斜井人车罐笼防坠器监控系统风速表光干便携仪CH4传感器CO传感器型号数量检验数量检验单位到期检验时间检查人员：日期：岗位操作人员培训情况检查表13单位：序号岗位名称姓名初次领证时间证号轮训证件到期轮训时间结论时间结果1234567检查人员：检查日期：煤矿防爆门定期检查记录检查日期检查情况处理意见责任人14监控设备巡查记录15日期班次设备显示是否正常吊挂位置是否符合规定是否定期效验合格电缆是否完好吊挂整齐巡查人各重要场所消防设施配置登记表16场所地点消防器消防桶消防锹沙箱消防钩斧负责人通风设施验收表17设施名称编号设置地点验收情况工份施工负责人验收人相邻矿井开采情况调查表18矿井名称备注矿井开采范围与本矿相邻区井坐标被调查矿井名称矿井开采深度矿井井口坐标边界附近采掘工作面情况是否留足边界煤柱是否越层越界边界附近积水积气情况调查结论调查人员签字钢丝绳检查表19二0一0年月日时间项目原绳直径实测直径占原直径百分比是否有断丝占总断面积百分比是否有严重的扭曲变形是否有锈蚀值班司机备注提升钢丝绳罐道钢丝绳提升钢丝绳罐道钢丝绳提升钢丝绳罐道钢丝绳提升钢丝绳罐道钢丝绳提升钢丝绳罐道钢丝绳提升钢丝绳罐道钢丝绳升钢丝绳直径减小量达到10%，罐道绳达到15%时必须更换。

煤矿用规范竖表表样

Gajz—3阅办文件卡片顺序号：年月日办公室签发意见领导签阅指定阅办人意见承办人意见处理结果阅办文件卡片顺序号：年月日办公室签发意见领导签阅指定阅办人意见承办人意见处理结果煤矿重大隐患查处情况登记表Gajz—9煤矿名称：重大隐患编号：Gajz—11煤矿负责人和生产经营管理人员下井带班交班记录月日交班人：接班人：查处部门（人）查处时间登记时间重大隐患情况：当前整改或责令整改情况：隐患类别隐患级别调度室指令：矿领导批示：隐患整改结果：对有关责任人查处情况：整改合格时间检查验收人附件：Gajz —14调度（碰头）会签到表班次：年月日Gajz —15单位姓名职务班点下井时间上井时间下井路线查处隐患情况隐患内容现场处理三定处理需矿处理安监站处理制止三违情况 “三违”行为单位姓名下班注意事项调度会议记录年月日Gajz—17签名时间签名时间迟到人员缺席人员安全生产碰头会记录班次：年月日Gajz—18主持人：记录人：参加人员：会议内容备注煤业班前会会议记录Gajz—19队级交接班记录地点主持人记录人参加人员领导签字内容Gajz—20出入井领退矿灯、自救器登记表班次：收发员：年月日班次时间地点应参加人数实参加人数记录人会议内容Gajz—21入井检身记录班次：检身人员：年月日班前会对上班存在问题与隐患的安排本班运行情况及遗留问题提出下班安全生产应处理的问题和办法交班人签字：年月日班接班人签字：年月日班Gajz—22煤业监控室值班日志通风科长：跟班矿长：技术负责人：矿长：姓名矿灯编号完好情况自救器编号完好情况领取时间退回时间完好情况姓名矿灯编号完好情况自救器编号完好情况领取时间退回时间完好情况Gajz—25煤业监测装置故障登记表年月日姓名编号工种着装是否齐全精神状况是否持证入井时间携带物品出井时间携带物品姓名编号工种着装是否齐全精神状况是否持证入井时间携带物品出井时间携带物品Gajz —27煤业井下传感器与光瓦对照检表年月日填报人：通风负责人：监控负责人：日期班次发现问题处理结果交班人：值班人：注：本值班日志应对监控出现的异常情况作详细记录，明确有关责任人，并报送有关领导审阅。

生产矿表格一套(表1-表10)

附件一
历史最好水平指标名称原煤产量其中：回采产量掘进产量其中：己组煤产量掘进总进尺掘进率开拓进尺开拓掘进率采煤队期末在册人数采煤队个数其中：综采掘进队期末在册人数掘进队个数其中：综掘采煤工作面平均单产其中：综采掘进工作面平均月进度其中：综掘采煤机械化程度其中：综采掘进机械化程度其中：综掘经营收入其中：商品煤销售收入矿办多经收入利润成本售价矿井全部职工人数其中：原煤生产人员原煤实物效率原煤价值效率年平均工资期末开拓煤量期末准备煤量期末回采煤量瓦斯抽放量瓦斯抽放打钻进尺计量单位栏次指标年份 2004年实际
主要经济技术指标划表
2007年 2005年实际 2006年实际计划预计＋.－ 1-7月实际 8-12月预计 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年计划计划计划计划计划
表一备注
1 万吨 2 万吨 3 万吨 4 万吨 5 米 6=5÷1 米/万吨 7 米 8=7÷1 米/万吨 9 人 10 个 11 个 12 人 13 个 14 个 15 吨/个.月 16 吨/个.月 17 米/个.月 18 米/个.月 19 % 20 % 21 % 22 % 23 万元 24 万元 25 万元 26 万元 27 元/吨 28 元/吨 29 人 30 人 31=1÷30 吨/人元/人 32=24÷30 元/人 33 34 万吨 35 万吨 36 万吨 37 万立方米 38 米

煤矿设备台账表格范本

煤矿设备台账表格范本
以下是一个煤矿设备台账表格的范本：
设备编号 | 设备名称 | 规格型号 | 购置日期 | 使用年限 | 使用状态 | 维护记录 | 备注
------|------|------|------|------|------|------|------
001 | 掘进机 | XCMG EBZ260H | 2019-01-01 | 10年 | 在用 | 2020-01-15进行了维护 | -
002 | 输送机 | Fenner Dunlop HPC | 2018-05-10 | 8年 | 在用 | 2020-02-05进行了维护 | 需更换皮带
003 | 破碎机 | Metso HP300 | 2017-09-20 | 7年 | 在用 | 2019-11-30进行了维护 | -
004 | 采煤机 | Joy 12CM12 | 2016-12-04 | 6年 | 停用 | 2020-03-20进行了维护 | 正计划报废
这个表格包括以下列：
- 设备编号：每个设备的唯一编号，用于对设备进行标识和管理。

- 设备名称：设备的名称或类型。

- 规格型号：设备的具体规格型号信息。

- 购置日期：设备的购置日期，用于确定设备的使用年限。

- 使用年限：设备的使用年限，表示设备预计使用的总年数。

- 使用状态：设备当前的使用状态，例如“在用”表示设备正在使用，“停用”表示设备暂时停止使用。

- 维护记录：设备的维护记录，包括最近一次维护的日期和维护内容。

- 备注：设备的其他相关信息或需要特别说明的事项。

这个范本可以根据实际情况进行调整和修改，例如根据煤矿的具体设备种类、购买日期、维护记录等情况进行调整。

煤矿用各种横表格表样

山西******煤业有限公司大型设备管理台帐主绞车
山西******煤业有限公司大型设备管理台帐主扇风机
山西******煤业有限公司大型设备管理台帐主变压器
山西******煤业有限公司设备入井检查登记表单位：机电科
山西****** 煤业有限公司机电设备旬检情况登记表/ 年月\
山西*******煤业有限公司矿灯新增报废登记表
山西*******煤业有限公司井下中央配电所试验记录
山西********煤业有限公司矿灯运行记录
山西********煤业有限公司井下排水记录
山西********煤业有限公司设备购进验收登记表
煤矿安全监控系统现场检查表单位:
检查人员：日期:
煤矿在用安全设备及仪器仪表检测检验情况表
单位：
检查人员：日期: 岗位操作人员培训情况检查表
单位:
检查人员：检查日期:
煤矿防爆门定期检查记录
监控设备巡查记录
各重要场所消防设施配置登记表
通风设施验收表
相邻矿井开采情况调查表
钢丝绳检查表
百度文库-让每个人平等地提升自我
注：不合格钢丝绳的断面积与钢丝总断面积之比达到5%不得升降人员，达到10%不得提升物料。

以钢丝绳标称直径计算，提升钢丝绳直径减小量达到10%，罐道绳达到15%时必须更换。

21。

矿井需用各种报表统计表

21
监测设备使用统计月报
22
主要通风设备及局扇使用情况月报表
23
煤业公司报警断电记录月报
24
防火（密闭）检查周报
25
灌浆站及采面封闭情况月报表
26
矿井巷道维修月报表
27
矿井粉尘浓度测定（月）报表
28
采掘工作面综合防尘情况月报
矿井需用各种报表统计表
序号
矿别
名称
新
阳
新
凯
祥
华
新
都
新瑞
新贸
新利
新王
新兴
新易
新贡
9
巷道冲尘管理牌板
10
11
12
13
14
53
光学式瓦斯鉴定器台帐
54
便携式瓦斯报警仪台帐
55
56
矿井需用各种牌板统计表
序号
矿别
名称
新
阳
新
凯
祥ห้องสมุดไป่ตู้
华
新
都
新瑞
新贸
新利
新王
新兴
新易
新贡
新辉
1
瓦斯检查记录牌板
2
通风设施（风门）说明牌板
3
通风设施（风门）管理牌板
4
通风设施（密闭）管理牌板
5
通风设施（密闭）说明牌板
6
监测分站管理牌板
7
测风记录牌板
8
隔爆设施管理牌板
42
矿井通风能力核定表
矿井需用各种报表统计表
序号
矿别
名称
新
阳
新
凯
祥
华
新
都
新瑞
新贸
新利

煤矿各类台帐表

气象资料台账（XXXX煤矿）月气温℃降雨量(mm) 冻土厚度（m）风速m/s 观测人最小最大平均最小最大平均最小最大平均123456789101112填表：审核：时间：地表水文观测成果台帐（XXXX煤矿）河流名称备注：井田内流经长度m河水面积km2最高洪水位m河床距开采层深度m观测日期天气测站地点水面标高m 流速m/s 流量m3/s 填表：审核：时间：钻孔水位及井泉动态观测成果及河流渗漏台帐（XXXX煤矿）孔号钻孔位置钻孔坐标观测点高程(m)观测含水层X Y 名称厚度（m）观测项目时间备注水压（MPa）水位（m）水压（MPa）水位（m）水压（MPa）水位（m）填表：审核：时间：矿井突水点台帐（XXXX煤矿）编号突水地点位置突水类型突水水源突水通道水温（O C）水位（压）（m）（MPa）涌水量（L/s·m）突水描述及危害程度突水前突水后最大最小稳定填表：审核：时间井下水文地质钻孔成果台帐（XXXX煤矿）孔号钻孔位置钻孔坐标观测点高程m观测含水层含水层至固定点位置终孔层位终孔深度m穿过含水层名称时间封孔情况备注X Y 名称厚度m泥浆封闭段距m砂浆封闭段距m结论填表：审核：时间封孔不良钻孔资料台帐（XXXX煤矿）序号孔号钻孔坐标施工单位终孔层位终孔深度钻孔结构穿过含水层名称时间封孔情况备注X Y Z泥浆封闭段距砂浆封闭段距结论填表：审核：时间矿井和周边煤矿采空区相关资料台账（XXXX煤矿）邻矿名称位置井口位置100米范围内积水情况井型开采煤层号对本矿影响程度积水位置积水层位积水量（m3）积水标高m积水深度m积水范围与本矿距离m万吨/年填表：审核：时间水闸门（墙）观测资料台帐（XXXX煤矿）编号及地点层位围岩条件形状及材料承压能力设计审批验收单位及完成时间积水观测记录上下两侧时间时间时间水量（m3）水压（MPa）水量（m3）水压（MPa）水量（m3）水压（MPa）填表：审核：时间水源井（孔）资料台账（XXXX煤矿）水源井编号井位坐标井深含水层位静水位深静水位标高动水位深渗透系数涌水量总硬度pH值孔径开孔日期完孔日期施工单位备注x y z填表：审核：时间井田内地质钻孔综合成果台账（XXXX煤矿）钻孔编号钻孔标高钻孔深度见煤情况备注煤层项目8#9#10#16##钻探深度采用成果厚度深度标高钻探深度采用成果厚度深度标高钻探深度采用成果厚度深度标高钻探深度采用成果厚度深度标高填表：审核：时间抽放水试验成果台账（XXXX煤矿）钻孔滤水管（试验段）含水层静止水位下降次数水位降低抽（放）水涌水量I/S单位涌水量（I/S)渗透系数m/d影响半径m恢复水位m编号孔口坐标孔深m孔径（mm)管径（mm)起止深度m名称编号起止深度（m)厚度（m)抽放孔观测孔抽放水观测孔延续时间（h)稳定时间（h)分次平均分次平均123填表：审核：时间水质分析成果台账（XXXX煤矿）含水层取样日期取样地点物理性质硬度特殊项目每立升水中含量阳离子阴离子颜色透明度悬浮物mg/l灼热残渣mg/l总硬度永久硬度暂时硬度PH值总碱度酸度固定CO2侵蚀性CO2+Na+Ca++Mg++Fe+++Fe+++Al+NH4合计Cl_SO4=Hco3=Co3=NO3_NO2_合计毫克毫克当量毫克当量%毫克毫克当量毫克当量%毫克毫克当量毫克当量%毫克毫克当量毫克当量%填表：审核：时间水源水质受污染观测资料台账（XXXX煤矿）编号位置孔口标高物理性质污染源观测日期观测人色嗅味透明度。

煤矿班组建设所需的各种表格

班组人员概况表序号姓名性别出生年月政治面貌文化程度参加工作时间进入班组时间工种职务家庭住址联系电话班组年度工作计划表通过日期：年月日注：1、围绕上级要求，结合本班组实际制造定出班组所要完成任务的主要目标。

2、年度工作计划应由全组成员讨论通过。

班组会议记录表日期应到人数实到人数主持人记录人议题注：1、班组会议记录一般包括政治和业务学习情况，班务会情况以及班组成员民主生活情况等。

2、会议记录只记录要点，一个会议仅记一页纸即可。

岗位练兵、技术比武与劳动竞赛表月日内容形式参加人数取得名次注：1、班组每月或每季都应组织职工进行技术交流和班组成员技术比武活动。

2、交流和比武活动可据班组情况定，可进行单项或综合性比武活动。

合理化建议、技术革新汇总表年月日序号建议项目主要内容建议人提出日期实施日期效果奖励采纳部门及签名注：1、填写时应以合理化建议表为依据。

2、效果栏主要指社会效益和经济效益，如节约多少资金等，尽可能以数据说话。

3、采纳部门领导签字。

班组业务工作完成情况季（月）指标完成数完成的% 说明123一季度456二季度789三季度101112四季度全年注：1、按月填写，按上级下达的业务考核指标。

2、无具体指标的可填写工作任务是否已完成或实际完成数。

劳动保护监督检查记录表日期检查人检查内容有何建议整改简况（日期、整改人、效果）注：1、检查人指班组成员。

2、检查内容指生产操作环境，机械设备完好状况等方面存在的不安全因素。

家访与谈心记录年月日被访谈访谈访谈原因访谈结果注：应按筹建处工会要求的“十访谈、四必谈”等制度执行。

班组好人好事记录表年日期姓名内容表扬与奖励注：表扬与奖励栏是指表扬的范围与部门，精神奖励的形式与物质的数量。

好人好事内容、记述简明扼要。

班组表彰记录表表彰日期荣誉称号授予称号单位注：1、应填写区队以上先进荣誉称号。

2、班组成员所获区队以上先进称号也记录在此。

班组不良政治事件和业务严重差错事故登记表月内容不良政治事件业务严重差错事故项目123456789101112注：记述不良政治事件和业务差错时，要写明时间、地点和简要内容。

矿山档案(台帐) 表格参照模板

矿山档案(台帐) 表格参照模板目录（一）企业基本情况类 (1)1、企业基本情况表 (1)2、企业营业执照 (2)3、采矿许可证 (3)4、爆炸物品使用许可证 (4)5、安全生产许可证 (5)6、企业负责人及安全员资格证书 (6)7、矿山安全标准化达标公告复印件 (7)8、企业职工基本情况表 (8)9、特种作业人员基本情况表 (9)10、特种作业人员登记卡 (10)11、员工劳动合同 (11)（二）安全生产工作文件类 (12)1、与本矿安全生产有关的法律、法规、部门规章、标准目录 (12)2、上级文件目录 (13)3、本矿文件目录 (14)（三）安全生产管理制度和安全生产操作规程类 (15)1、安全管理制度目录 (15)2、各工种安全技术操作规程目录 (16)3、重要岗位作业指导书目录 (17)4、规章制度适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录 (18)5、操作规程适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录 (19)6、合理化建议表 (20)7、年度安全生产主要工作计划 (21)8、安全生产方针与目标评审与修订记录 (22)（四）安全生产责任制类 (23)1、矿山安全生产委员会成员名单 (23)2、安全生产管理机构人员组成 (24)3、矿山专职（或兼职）救护队人员配备情况表 (25)4、XXX矿山关于成立安全生产委员会的通知（模板） (26)5、XXX矿山关于成立安全生产管理机构的通知（模板） (27)6、各级安全生产责任制目录 (28)7、安全生产责任制逐级说明、培训及征求意见会议记录 (29)8、安全生产责任制适宜性评审与更新会议记录 (30)9、与上级主管部门签订的安全责任书 (31)10、本矿与班组、危险作业人员签订的安全责任书 (32)11、安全生产目标责任书（模板） (33)12、安全生产责任制考核表 (35)13、安全工作（月、季、年）度考核情况汇总表 (36)14、安全生产工作奖惩登记表 (37)（五）安全生产技术资料类 (38)1、安全设施设计专篇 (38)2、安全预评价报告 (39)3、安全验收评价报告 (40)4、职业病防护设施设计专篇 (41)5、职业病危害预评价报告 (42)6、职业病危害控制效果评价报告 (43)7、职业病危害因素定期检测报告 (44)8、地质检测报告 (45)9、开发利用方案 (46)10、各类开采图纸 (47)11、矿山设备登记表 (48)12、设备维修、保养记录 (49)13、特种设备情况表 (50)（六）安全教育、培训类 (51)1、员工安全意识评价表 (51)2、培训需求识别表 (52)3、培训要求与计划表 (53)4、培训意见反馈表 (54)5、安全管理人员培训持证上岗登记 (55)6、在岗人员三级教育花名册 (56)7、安全教育培训情况汇总表 (57)8、特种作业人员登记 (58)9、安全教育培训个人台帐 (59)10、新员工三级安全教育培训台帐 (60)（七）安全会议记录类 (61)1、安全生产委员会会议记录 (61)2、矿山全员安全生产会议记录 (62)3、车间或班组安全生产会议记录 (63)4、安全生产会议签到表 (64)（八）安全检查类 (65)1、年度安全检查计划表 (65)2、安全生产检查情况记录表 (66)3、综合安全检查记录 (67)4、班组长班前巡回安全检查表 (68)5、安全员日常检查记录 (69)6、提升运输系统周检表 (70)7、排水系统周检表 (71)8、通风系统周检表 (72)9、供配电系统周检表 (73)10、紧急通讯、应急系统周检表 (74)11、机械设备周检表 (75)（九）生产运行类 (76)1、矿山生产日志（车间月） (76)2、炸药库进出人员登记表 (77)3、电雷管（非电雷管）发放登记表 (78)4、炸药发放登记表 (79)5、领导带班下井记录表 (80)6、交接班记录 (81)（十）职工健康监护类 (82)附件1：建设项目职业卫生“三同时”档案 (83)表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 (84)附件2：职业卫生管理档案 (85)表2-1 二0 年度职业病防治计划实施检查表 (86)表2-2 职业病危害项目申报基本情况表 (88)表2-3 二0 年度职业病防治经费一览表 (89)表2-4职业病防护设施一览表 (90)表2-5职业病防护设施检修、维护记录表 (91)表2-6 二0 年度个人防护用品发放使用记录 (92)表2-7 工作场所警示标识一览表 (93)表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表 (94)表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表 (96)附件3：职业卫生宣传培训档案 (97)表3-1 二0 年度职业卫生宣传培训一览表.. 98 附件4：职业病危害因素监测与检测评价档 (99)表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表 (100)表4-2 接触职业病危害因素汇总表 (101)表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表 (102)附件5：用人单位职业健康监护管理档案 (104)表5-1 职业健康检查结果汇总表 (105)表5-2 职业健康检查异常结果登记表 (106)表5-3 职业病患者一览表 (108)表5-4 疑似职业病患者一览表 (109)表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表 (111)表5-6 职业健康监护档案汇总表 (112)附件6：劳动者个人职业健康监护档案 (113)表6-1 劳动者个人信息卡 (114)表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果 (116)表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况 (117)表6-4 二0 年度职工职业健康检查情况汇总表 (119)（十一）劳动防护用品类 (120)1、劳动防护用品配备标准要求 (120)2、个人防护用品配备种类 (121)3、劳动防护用品采购记录 (123)4、劳动防护用品发放登记表 (124)5、劳动防护用品发放领用清单 (125)6、报废登记表 (126)7、防护品使用、维护和管理情况记录 (127)（十二）隐患排查治理类 (128)1、事故隐患整改登记表 (128)2、隐患整改通知书 (129)3、风险评价计划表 (130)4、重大安全风险评价表 (131)5、危险源辨识与风险评价登记表 (131)（十三）事故及应急救援类 (133)1、20年各类事故汇总统计表 (133)2、事故报告书 (134)3、各类事故调查处理情况登记表 (135)4、事故台帐 (136)5、违章作业记录 (137)6、应急预案清单 (138)7、应急预案专家评审意见书 (139)8、应急预案备案通知书 (140)9、应急演练记录 (141)10、应急演练总结报告 (142)11、应急演练评估报告 (143)（十四）安全费用类 (144)1、安全生产专项费用计提计划表 (144)2、安全生产经费投入记录 (146)（十五）工伤保险类 (147)1、参加工伤社会保险职工名单 (147)2、工伤保险保单和缴款凭证提印件 (148)（一）企业基本情况类2、企业营业执照3、采矿许可证4、爆炸物品使用许可证5、安全生产许可证6、企业负责人及安全员资格证书7、矿山安全标准化达标公告复印件8、企业职工基本情况表第8 页共153 页9、特种作业人员基本情况表第9 页共153 页10、特种作业人员登记卡11、员工劳动合同（二）安全生产工作文件类说明：法律、法规、部门规章、标准附后夹好。

地下矿山班组建设各种表格

班组员工登记表
班组特种作业人员登记表
注：特种作业人员包括：电工、电气焊工、绞车工、信号工、水泵工、爆破工、凿岩工、工程车驾驶等。

班组周平安活动日记录
班组交接班表
现场平安检查记录
班组平安检查统计表
平安教化记录表
教化类别：
注：1.受教化者栏填写不下时，可附报到表；
2.教化内容要记录教化过程的全部详细内容，可附记录纸。

机械设备自检记录
班组月度违章惩处和平安嘉奖记录
班组平安隐患记录
注：事故及险肇事故包括：工伤、火灾、中毒、交通、重大设备等事故。

班组平安设施登记表
班组劳动防护用品发放记录
班组紧急作业申清单
班组平安生产事故隐患及紧急源登记表
班组设备、工器具登记表
具有职业危害因素的工序、环境书目单位：班组：
建立时间：年月日
平安员：
平安员：
平安奖罚月度统计报表
单位：本月平安共嘉奖：元，罚
班组违章违规统计台帐
单位：本月平安共
11 / 15
平安标准化班组建设考核汇总表
员：
15 / 15。

矿山救护队26种表格竖表--封面

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山西天地王坡煤业有限公司奖惩记录表
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山西天地王坡煤业有限公司事故电话记录表
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山西天地王坡煤业有限公司各种会议记录表
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工作日志
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山西天地王坡煤业有限公司一般技术训练记录表
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山西天地王坡煤业有限公司急救训练记录表
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山西天地王坡煤业有限公司战后总结评比记录表
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