2020年主治医师内科学《基础知识》考前复习重点

内科学（中级）《基础知识》考前复习重点考点：体格一般检查-发育与体型：（1）成人发育正常的指标．①头部的长度为身高的1/7-1/8：；②胸围为身高的1/2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。

（2）病态发育与内分泌改变有关。

①青春期前，出现腺垂体功能亢进：巨人症（体格异常高大）。

②青春期前，出现腺垂体功能减退：垂体性侏儒症（体格异常矮小）。

③新生儿期，甲状腺功能减退：呆小病（体格矮小、智力低下）。

④性激素分泌受损：男性阉人征、女性男性化。

（2）体型分无力型、正力型和超力型三种。

1）无力型：①别称：瘦长型。

②腹上角：<90。

③体型特点：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平。

2）正力型：①别称：匀称型。

②腹上角：≈90。

③体型特点：身体各部分结构匀称适中。

3）超力型：①别称：矮胖型。

②腹上角：>90。

③体型特点：体格粗壮、颈粗短、面红肩宽大、胸围大。

考点：舌的检查：1）舌体增大：①暂时性肿大：舌炎、口腔炎、舌的蜂窝织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿。

②长时间增大：黏液性水肿、呆小病、唐氏（Down）综合征、舌肿瘤。

2）地图舌：也称移行性舌炎，其原因不明，可由核黄素缺乏引起。

多不伴随其他病变。

3）裂纹舌：横向裂纹见于唐氏（Down）综合征、核黄素缺乏；纵向裂纹见于梅毒性舌炎。

4）草莓舌：猩红热、长期发热病人。

5）牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）。

6）镜面舌（光滑舌）：缺铁性贫血，恶性贫血、慢性萎缩性胃炎。

7）毛舌（黑舌）：久病衰弱、长期使用广谱抗生素引起真菌生长的病人。

8）舌的运动异常：舌震颤见于甲亢；舌偏斜见于舌下神经麻痹。

考点：急性一氧化碳中毒发病机制：一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧大250～300倍，CO 吸入人体后，85%与血液中红细胞的血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白（COHb）。

CO与血红蛋白的结合力比O2与血红蛋白的结合力大240倍。

COHb不能携带氧，且不易解离，使血红蛋白氧离曲线左移，血氧不易释放到组织中。

另外，CO通过抑制细胞色素酶活性，影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍氧的利用。

因此，CO中毒主要引起组织缺氧。

CO中毒时，体内血管侧支分布且代谢旺盛的器官最易受到损害，如脑和心脏。

考点：淋巴结检查顺序：（1）头颈部淋巴结：耳前一耳后一枕部一颌下一颏下一颈前一颈后一锁骨上淋巴结。

（2）上肢淋巴结：腋窝淋巴结一滑车上淋巴结。

腋窝淋巴结从尖群一中央群一胸肌群一肩胛下群一外侧群。

（3）下肢淋巴结：腹股沟部（上群一下群）-胭窝淋巴结。

考点:肩关节检查：（1）方肩：肩关节脱位、三角肌萎缩。

（2）耸肩：先天性肩胛高耸症、脊柱侧弯。

（3）肩章状肩：锁骨骨折、肩锁关节脱位。

（4）冻结肩：肩关节周围炎:。

（5）搭肩试验(Dugas征)：肩肱关节脱位、肩锁关节脱位。

（6）肱骨结节间压痛：肱二头肌长头腱鞘炎。

（7）肱骨大结节压痛：冈上肌腱损伤。

（8）肩峰下内方压痛：启峰下滑囊炎。

考点：紫癜临床表现:紫癜本身的表现和身体其他部位出血的表现紫癜一般可见于全身各处皮肤和粘膜，一般均不高出皮面，只有过敏性紫癜病人的紫癜才分布于四肢和臀部，而且可高出皮面。

紫癜开始为红色，压不退色，逐渐变暗变黄，1～2周即可消失，同时常伴有其他出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、尿血和便血等。

考点：口的检查-口腔黏膜：1）Koplik斑（麻疹斑）：相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，为麻疹的早期特征。

2）黏膜疹：口腔黏膜对称性充血、肿胀，伴小出血点。

见于猩红热、风疹、某些药物中毒。

考点：颈部检查-颈部血管：（1）颈静脉怒张：右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、胸腹腔压力增高。

（2）颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全。

（3）颈动脉搏动明显：主闭、高血压、甲亢，严重贫血。

（4）颈部大血管区血管性杂音：颈动脉狭窄、椎动脉狭窄。

（5）锁骨上窝杂音：颈肋压迫导致锁骨下动脉狭窄。

（6）生理性颈静脉杂音：最常出现于右侧颈下部，可随体位、转颈、呼吸等改变性质。

如在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，则为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。

考点：呕血伴随症状、体征和临床意义:1.上腹痛：中青年人，反复发作的周期性和节律性上腹痛，多为消化性溃疡。

如老年人出现无规律上腹痛并伴食欲缺乏和消瘦者，应考虑胃癌的可能。

2.肝脾肿大：肝脾肿大伴腹水形成，提示有肝硬化的可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。

肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。

3.黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血；如同时发现皮肤黏膜有出血倾向者，见于感染性疾病，如败血症或钩端螺旋体病。

4.皮肤黏膜出血：常与血液病及凝血功能障碍有关。

5.相关病史：近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人出现呕血应考虑急性胃黏膜病变。

剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。

考点：便血-不同出血量的病理生理改变:1.成人消化道出血＞5ml，可出现大使潜血阳性。

2.出血达50ml～70ml可发生黑便。

3.上消化道短时间内出血达250ml～300ml，可以引起呕血。

4.出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。

5.出血量超过400ml，＜1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等表现。

6.若出血量达全身血量的30%～50%（1500ml～2500ml）即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

考点：高血压常见病因：1.遗传因素：大约60%的半数高血压患者有家族史。

目前认为是多基因遗传所致，30%～50%的高血压患者有遗传背景。

2.精神和环境因素：长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。

3.年龄因素：发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。

4.生活习惯因素：膳食结构不合理，如过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。

吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。

5.药物的影响：避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。

6.其他疾病的影响：肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。

考点：心脏瓣膜病病因-后天性：大致有感染、退化及其它疾病引发。

A.感染：细菌通过血液到达心脏内部并侵犯瓣膜。

使用静脉注射的吸毒者以及瓣膜原先已有问题者（较厚或钙化）容易发生。

B.退化：随年龄渐长，瓣膜会逐渐退化，以主动脉瓣最常见。

C.其它：主要指风湿性心脏病。

由于链球菌感染，继而引发免疫反应而破坏心脏瓣膜。

考点：消化性溃疡概念：消化性溃疡指食管下端、胃和（或）十二指肠、胃空肠吻合术后的吻合口溃疡，以胃和十二指肠溃疡最多见。

由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称之为消化性溃疡。

考点：急性胰腺炎病理：1.急性水肿型：大体检查可见胰腺水肿、肿大、分叶模糊，质脆，胰腺周围有少量脂肪坏死，病变累及部分或整个胰腺。

镜下可见间质水肿、充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润，无明显胰实质坏死和出血。

2.急性坏死型：（1）大体检查可见胰腺红褐色或灰褐色，分叶结构消失，并有新鲜出血区。

（2）较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织，称为钙皂斑。

病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管形成。

组织学检查胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。

坏死灶被炎性细胞浸润包绕。

常见淋巴管炎、静脉炎、血栓形成及出血坏死。

（3）由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有心包积液、化学性腹水和胸水，易继发细菌感染。

发生急性呼吸窘迫综合征时可见肺水肿、肺出血和肺透明膜形成，也可见肾小管坏死、肾小球病变、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血等病理变化。

考点：泌尿系统感染感染途径-上行性：最常见。

细菌自尿道外口进入尿道、膀胱，引起膀胱炎。

能动的细菌可自膀胱游到输尿管、肾，引起上尿路感染。

有些细菌可随膀胱输尿管反流的尿液到肾引起感染。

考点：糖皮质激素的使用原则：①起始足量：常用药物为泼尼松，1mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量再维持数月至半年。

激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。

水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。

考点：黄疸伴随症状：1.黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶肺炎。

病毒性肝炎或急性溶血可先有发热，后出现黄疸。

2.黄疸伴上腹剧烈疼痛：可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症。

持续右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。

3.黄疸伴肝大：见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞、原发或继发性肝癌。

4.黄疸伴胆囊肿大：见于胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。

5.黄疸伴脾大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等。

6.黄疸伴消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌。

7.黄疸伴腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。

考点：肝肿大常见病因：（一）感染性肝大：①病毒性感染；②衣原体性感染；③立克次体性感染；④细菌性感染；⑤螺旋体性感染；⑥真菌性感染；⑦原虫性感染；⑧蠕虫性感染。

（二）非感染性肝大：①中毒性；②淤血性；③胆汁淤积性；④代谢障碍性；⑤肝硬化；⑥肿瘤和囊肿；⑦结缔组织病；⑧血液病。

按发病时间的长短，又可分为急性肝大和慢性肝大。

肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。

考点：缺铁性贫血-铁的转运：借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33%～35%与铁结合。

血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量称为未饱和铁结合力。

血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。

考点：淋巴结肿大临床表现-全身淋巴结肿大：1.良性反应性淋巴结肿大：多有明确的发病原因，会出现原发病的表现。

淋巴结病理显示非特异性增生，淋巴结的基本结构存在，未被破坏，临床呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。

2.恶性肿瘤性淋巴肿大：临床多无明确的发病原因，淋巴结呈进行性无痛性肿大，内部淋巴结明显肿大时，可有局部受压的表现。

典型淋巴结病理显示正常结构被破坏，临床呈恶性经过，预后很差。

3.介于良恶性之间的淋巴结肿大：临床易误诊为恶性。

但部分最终可转变为恶性。

考点：恶心呕吐常见病因与临床特点-中枢性呕吐：1.颅压增高脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等。