2015十堰九泰曳引驱动电梯年度自检报告
曳引驱动电梯自检报告新版
曳引驱动电梯年度自检报告使用单位：设备编号：设备名称：曳引式客梯设备类别：乘客电梯自检日期：定西苏林工贸有限公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的维修保养单位的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1号和第2号修改单）TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》TSG08-2017《特种设备使用管理规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
基本情况和技术参数及年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房曳引驱动电梯检验项目。
2、对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验，其中条文序号为1.4（4）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
3、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009;含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
无机房电梯附加项目表。
曳引驱动电梯定期自检报告
曳引驱动电梯(定期)自检报告报告编号维保单位维保单位电话自检日期使用单位及曳引驱动电梯基本信息：设备名称注册登记编号使用单位设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员联系电话设备型式设备代码制造日期制造单位型号产品编号额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式检验结论：自检人员签名：（维保单位盖章）自检人员证号：年月日使用单位意见：使用单位负责人（签名）：（使用单位盖章）年月日注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
序号检验项目与内容及其要求查验结果11技术资料使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括、、所述文件资料[的(3)项和的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，、、项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5) 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司机证号：22机房(机器设备间)及相关设备通道与通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道，采用梯子作为通道时，必须符合：①通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手。
曳引驱动电梯自检报告
曳引驱动电梯自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质 新安装 大修 改造 移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：年月日年月日（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
改造、重大维修清单技术资料审查自检项目与结果无机房电梯附加检验项目附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
附表3（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录6：平衡系数测试记录 单位：载荷 (%)kg ；0 30 40 45 50 60 100 110额定载重量： Kg 平衡系数：电 流。
曳引驱动电梯自检报告(监检)
曳引驱动电梯监督检验自检报告
（焦作市特种设备检测检验所编制）
报告编号
施工单位
施工开始日期
施工结束日期
维保单位
维保电话
工程性质 新安装 大修 改造 移装
经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：
自检人员证号：
年月日年月日
（施工单位章）注：大修改造只对大修及改造的相关项目及定检项目进行检测，其它项目可不进行检测
电梯施工质量证明书
附表2：无机房电梯附加检验项目
附表3 平衡系数测试图表。
曳引驱动电梯自检报告
曳引驱动电梯自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质 新安装 大修 改造 移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：年月日年月日（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
改造、重大维修清单技术资料审查自检项目与结果无机房电梯附加检验项目附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
附表3（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录6：平衡系数测试记录 单位：载荷 (%)kg ；0 30 40 45 50 60 100 110额定载重量： Kg 平衡系数：电 流。
曳引驱动电梯年度自检报告
曳引驱动电梯年度自检报告QP19/JL19-I用户单位产品型号产品编号自检日期巨人通力电梯有限公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》使用维护相关文件如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。
3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。
对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表无机房电梯附加项目表附表2 轿厢有效面积要求附表4 极限和限位开关动作距离单位：mm附表6层门缝隙检测记录表单位mm附表7层门装置检测记录表单位mm。
曳引驱动电梯年度自检报告
曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备注册代码：设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯单位内编号：自检日期：年月日维保单位名称：目录说明 (3)信息表............................... .. (4)使用单位资料自查表 (5)自检项目及其内容（要点）及结论 (6)附表1限速器校验数据记录表 (11)说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据(1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）(2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）(3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》(4)电梯相关设计文件3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表使用单位资料自查表注：1.检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009（含第1、2号修改单）相关条款；2.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为2.7(5)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
曳引驱动电梯施工自检报告
编号：(根据各自企业体系文件编写)
电梯施工自检报告
（适用于曳引驱动电梯）
使用单位名称：
设备注册代码：
施工类别：
设备类别：
施工单位名称：
自检日期：
XXXXX电梯有限公司
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯新装、移装、改造、重大修理监督自检。
2. 本报告应当由计算机打印输出，修改及有空白项无效。
3. 检验结果填写“符合”或填写实测数据，如果项目是无此项的填写“/”。
检验结论填写“无此项”或“合格”。
4. 本报告无制造单位、施工单位及使用单位公章无效。
5. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
施工单位地址：
联系电话：
电梯施工自检报告
注：强制驱动电梯项目有需要另行增加。
年度报告曳引驱动电梯年度自检报告
（年度报告）曳引驱动电梯年度自检报告曳引驱动电梯年度自检方案QP19/JL19-I用户单位产品型号产品编号自检日期巨人通力电梯XX公司说明1、本方案适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。
2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引和强制驱动电梯》TSGT5001-2009《电梯使用管理和维护保养规则》使用维护关联文件如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。
3、使用单位资料自查表“自查结论”壹栏内只能填写合格或不合格。
对“自检结论”及方案书的单项结论壹栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均于计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引和强制驱动电梯》的规定。
6、无关联人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检方案无效。
7、本方案用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本方案壹式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，能够不检验、或者能够按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置能够不检验。
年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表无机房电梯附加项目表附表1顶层空间常用数据表单位(m)附表2轿厢有效面积要求附表3曳引轮和滑轮防护装置检验记录表附表4极限和限位开关动作距离单位：mm附表5对磨损有质疑的悬挂钢丝绳或补偿钢丝绳直径测量记录表单位(mm)附表6层门缝隙检测记录表单位mm附表7层门装置检测记录表单位mm。
曳引驱动电梯安装改造重大维修自检报告
曳引驱动电梯安装改造重大维修自检报告尊敬的业主：经过我公司对贵楼曳引驱动电梯进行全面检查和维修，现将自检报告如下：1.工作内容：1.1确认电梯支架和底坑的结构完整性，并进行必要的修复和改造。
1.2检查和校准曳引驱动系统的各项参数，如曳引绳张力、司机轮的磨损程度等，确保运行平稳和安全。
1.3检测电梯门的开闭速度、力度和灵敏度，确保乘客安全出入。
1.4清洁和维护电梯控制面板和操作按钮，以保证正常运行。
2.检查结果：2.1电梯支架和底坑的结构完整，无需修复或改造。
2.2曳引驱动系统的各项参数正常，曳引绳张力适中，司机轮磨损度在正常范围内。
2.3电梯门开闭速度适宜，力度和灵敏度符合国家标准。
2.4电梯控制面板和操作按钮清洁无污渍，并能正常运行。
3.维修情况：3.1针对曳引绳和司机轮，我们进行了必要的润滑和调整，以减少磨损和噪音。
3.2清洁了电梯门的导轨和门槛，以确保门的正常运行。
3.3对电梯控制面板和操作按钮进行了清洁和维护，修复了其中的一些小故障。
4.建议和提醒：4.1建议定期检查和维护电梯的曳引绳和司机轮，特别是在高峰期和频繁使用时。
4.2建议业主保持电梯门周围清洁，避免异物进入导轨和干扰门的正常运行。
4.3建议业主谨慎使用电梯控制面板和操作按钮，避免不当使用导致故障。
4.4提醒业主遵守电梯的使用规定，确保乘客的安全和舒适。
总结：根据本次自检结果，贵楼的曳引驱动电梯目前正常运行，并且经过维修和保养后，性能得到进一步提升。
我们将继续密切监控电梯的运行状况，并定期进行维护和检查，以确保其安全可靠的运行。
此致敬礼XX电梯公司。
曳引驱动电梯年度自检报告
年 月 日
本单位见证维保单位对本设备进行了自检，并现场填写了自检记录。
（公章）
年 月 日
序号
检验类别
检验项目及其内容
检验结果
检验结论
1
B
1技术资料
1.4 使用资料
(1)使用登记资料
(2)安全技术档案
(3)管理规章制度
(4)日常维护保养合同
(5)特种设备作业人员证
2
C
2 机房(机器设备间)及相关设备
18
C
4 轿厢与对重（平衡重）
4.1轿顶电气装置
(1)检修装置
(2)停止装置
19
C
4.3 (3)安全窗（门）电气安全装置
20
C
4.5对重(平衡重)块
(1)固定
(2)识别数量的措施
（建议使用块数）块
21
C
4.6(2)轿厢超面积载货电梯的控制条件
22
B
4.8紧急照明和报警装置
(1)紧急照明
(2)紧急报警装置
2.1通道与通道门
(1)通道设置
(2)通道照明
(3)通道门
3
C
2.5 (1)照明、照明开关
4
B
2.6 (2)与照明等电路的控制关系
5
B
2.7驱动主机
(2)工作状况
(3)轮槽磨损
(4)制动器动作情况
★(5)手动紧急操作装置
6
B
2.8控制柜、紧急操作和动态测试装置
(2)断错相保护
(4)紧急电动运行装置
(5)紧急操作和动态测试装置
23
C
4.9地坎护脚板
24
C
4.10超载保护装置
曳引驱动电梯年度自行检查报告最新范本
质量体系文件编号：曳引驱动电梯年度自行检查报告使用登记编号：使用单位：注册代码：设备类型：设备型式：检查日期：检查结论□合格□不合格检查人员：审核人员：维保单位：公司（签章）检查依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）检查条件□1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间；□2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；□4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；□5、对井道进行了必要的封闭。
主要仪器设备序号仪器设备名称仪器编号使用状况序号仪器设备名称仪器编号使用状况1 万用表 6 秒表2 塞尺7 卷尺3 绝缘电阻仪8 钢直尺4 游标卡尺95 温湿度计10设备信息表设备名称使用登记编号使用单位使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期特种设备安全管理员证号特种设备操作员证号制造单位规格型号产品编号维保单位许可证书编号许可证书有效期许可证书级别设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门控制方式□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式对重最大允许越程 mm拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□直流调速备注年度检查报告序号检验项目及其内容检验结果结论1B 1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证2C2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门(1)通道设置与畅通高： m °(2)通道照明(3)通道门高： m,宽： m3C 2.5照明(1)机房照明、照明开关4C 2.6断错相保护5B 2.7(2)主开关与照明等电路的控制关系6B2.8驱动主机(1)工作状况(3)轮槽磨损7B 2.9(3)制动器动作情况8B2.10紧急操作★(1)手动紧急操作装置(2)紧急电动运行装置(3)应急救援程序9B2.11限速器(2)电气安全装置(3)动作速度校验10C 2.12(2)接地连接11C 2.13电气绝缘MΩ12C3井道及相关设备3.4 井道安全门(3)门锁(4)电气安全装置13C3.5井道检修门(3)门锁(4)电气安全装置14B 3.7轿厢与井道壁距离最大： m 最大： m □有轿门锁15B 3.10极限开关16C 3.11随行电缆17C 3.12井道照明18C3.13底坑设施与装置(1)底坑底部(3)停止装置19B 3.15(2)限速绳张紧装置的电气安全装置20B3.16缓冲器(3)缓冲器固定和完好情况(4)液位和电气安全装置(5)对重越程距离 mm序号检验项目及其内容检验结果结论21C4轿厢与对重(平衡重)4.1轿顶电气装置(1)检修装置(2)停止装置22C4.3(3)安全窗(门)电气安全装置23C 4.5对重(平衡重)固定24C4.6(2)轿厢超面积载货电梯的控制条件25B4.8紧急照明和报警装置(1)紧急照明(2)紧急报警装置26C 4.9 地坎护脚板高： m宽： m27C 4.10轿厢超载保护装置28C5悬挂、补偿装置及旋转部件防护5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况mm%29C 5.2 端部固定30C5.3补偿装置(1)绳(链)端固定(2)电气安全装置(3)补偿绳防跳装置31C ★5.6旋转部件的防护32C6轿门与层门6.2门间隙(1)门扇间隙最大：mm(2)人力施加在最不利点时间隙最大：mm33C6.3玻璃门(1)标记(2)固定件(3)防拖曳措施34B 6.4防止门夹人的保护装置35C 6.5门的运行与导向36B 6.6自动关闭层门装置37B 6.7紧急开锁装置38B6.8门的锁紧(1)锁紧型式(2)锁紧元件啮合长度最小： mm(3)电气安全装置(4)轿门锁紧装置39B6.9门的闭合(1)机电联锁(2)电气安全装置40C6.10门刀、门锁滚轮与地坎间隙最小： mm年度检查报告序号检验项目及其内容检验结果结论41C7无机房附加项目7.2轿顶上或轿厢内的作业场地(2)检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置(4)检修门(窗)开启时从轿内移动轿厢要求较小边： m离外缘距离： m42C7.3底坑内的作业场地(2)检查机械制停装置工作位置的电气安全装置(3)井道外电气复位装置43C7.4平台上的作业场地(2)平台进（出）装置与电气安全装置(3)机械锁定装置设置与电气安全装置(4)活动式机械止挡装置设置m(5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置序号检验项目及其内容检验结果结论44B77.5紧急操作和动态试验装置(1)装置的功能(4)停止装置45C7.6(2)附加检修装置与轿顶检修的互锁46C8试验★8.1轿厢上行超速保护装置试验47C 8.2耗能缓冲器试验 s48B8.3(2)轿厢限速器－安全钳联动试验49B8.4对重(平衡重)限速器－安全钳联动试验50B 8.6空载曳引力试验51C 8.7运行试验52B 8.8消防返回功能试验53B 8.10空载上行制动试验注：序号维保项目（内容）维保基本要求检查结果结论1 机房、滑轮间环境清洁，门窗完好、照明正常2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置3 曳引机运行时无异常振动和异常声响4 制动器各销轴部位润滑，动作灵活5 制动器间隙打开时制动衬与制动轮不应发生摩擦6 编码器清洁，安装牢固7 限速器各销轴部位润滑，转动灵活；电气开关正常8 轿顶清洁，防护拦安全可靠9 轿顶检修开关、急停开关工作正常10 导靴上油杯吸油毛毡齐全，油量适宜，油杯无泄漏11 对重块及其压板对重块无松动，压板紧固。
曳引式电梯年度自检报告范本
报告编号：报告日期：报告单位：[单位名称]一、检查概述自上次自检以来，我单位对所负责维护的所有曳引式电梯进行了全面的年度自检。
本报告将总结检查的主要结果，包括可能存在的问题、已经采取的纠正措施以及日常维护保养的情况。
通过此次自检，旨在确保电梯安全可靠运行，并且符合相关法规和标准。
二、检查范围本次自检涵盖了我单位负责维护的所有曳引式电梯，共计[电梯数量]台。
检查范围包括但不限于电梯机房、电梯井道、电梯厅门、电梯轿厢、半自动救援装置等部分。
三、检查结果1.机房和井道检查核对了所有电梯机房和井道内的设备和配件。
发现部分机房内配电箱存在松动现象，为防止电路短路和人员触电，已经对配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件。
2.电梯厅门和轿厢检查仔细检查了电梯厅门和轿厢门的开闭情况和安全系统。
发现一台电梯厅门开闭速度过快，已经将门机控制参数调整到合适范围。
此外，电梯轿厢内的应急通话设备无法正常使用，已经更换了故障的话筒。
3.安全系统检查检查了电梯的制动系统、安全钳、限速器和缓冲器。
发现一台电梯的限速器超速值超出允许范围，已经对限速器进行了调整，并做好了相应记录。
4.半自动救援装置检查对电梯的半自动救援装置进行了全面检查。
检查结果显示，所有电梯的半自动救援装置均可正常启动和使用。
四、纠正措施根据检查结果，我单位已经采取了以下纠正措施：1.对机房内的配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件；2.调整了一台电梯厅门开闭速度过快的问题，并更换了故障的应急通话设备；3.对超速的限速器进行了调整，并做好了相应记录。
五、日常维护保养情况除年度自检外，我单位还进行了定期的日常维护保养工作。
工作内容包括电梯机房清洁、油污清理、零部件润滑、紧固螺栓检查等。
保养工作确保了电梯的正常运行，延长了电梯的使用寿命。
六、结论通过本次年度自检，我单位对所负责维护的曳引式电梯进行了全面检查，并及时采取了相应的纠正措施。
目前所有电梯均符合相关法规和标准的要求，安全运行可靠。
曳引驱动电梯自检报告
））））））））曳引驱动电梯自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质?新安装?大修?改造?移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：自检人员证号：年月日年月日（施工单位章）（制造单位章）（维保单位章）（使用单位章））））））））））．））））））））注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
）））））））））．））））））））电梯施工质量证明书使用单位地使用单联系电使用单位联系设备名单位内部编设备使用地制造日制造单施工单产品编安装改造施工单位许可施工类移装编重大维修竣工日施工合同编km/s额定载重额定速控制方该电梯施工质量符合电梯安全技术规TSG T7001-200《电梯监督检验和期检验规则——曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件要求检验审核（制造单位章（施工单位章）））））））））． ）））））））））））））））））． ））））））））附表1：序检验项目与内容及其要制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应(1制造许可证编号数整机型式试验合格证编号(2整机型式试验合格证或报告书其内容能够覆盖所提供电的相应参数产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电(3)的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、轿厢上行超速保缓冲器、含有电子元件的安全电如果装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，等内容及这些安全保护装置和主要部件的编门锁装置除并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期下述部件型式试验合格证书编(41.1 驱动主缓冲限速安全门锁装1 制资含有电子元件的安全电路（如果有轿厢上行超速保护装控制限速器调试证书编安全钳调试证书编底坑深度机房或者机器设备间及井道布置图其顶层高度(5 楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空等满足安全要求(6电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路日常维护保养使用(7安装使用维护说明书内容包括安装应急救援说明1许可证范围能够覆盖所施工电(1安装许可证和安装告知书的相应参数技(2施工方案，审批手续齐全资施工人员证编号(3施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证1.2 2安施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告(4)资检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全，履行了由使变更设计证明文件（如安装中变更设计时(5单位提出、经整机制造单位同意的程序安装单位安安装质量证明文件包括电梯安装合同编号(6许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安单位公章或者检验合格章以及竣工日许可证(1改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书围能够覆盖所施工电梯的相应参数(2改造或者重大维修的清单以及施工方案，审批手续齐 更换的安全保护装置或主要部件1.3称及型式试验许可证书编号改型式试(3所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证重3 合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换维限速器和渐进式安全钳调试证书资 号(4施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证内容完整施工过程记录和自检报告检查和试验项目齐全(5 施工和验收手续齐全； ）））））））））． ）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．））））））））附表2：无机房电梯附加检验项目）））））））））．）））））））））））））））））．））））））））附表3 平衡系数测试图表）））））））））．））））））））附表4 测量数据记录表各层门检测结果（如楼层过多可另行附页））））））））））．）））））））））））））））））．。
曳引驱动电梯年度自检报告计划
曳引驱动电梯年度自检报告QP19/JL19-I用户单位产品型号产品编号自检日期巨人通力电梯有限企业说明1、本报告合用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不合用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。
2、查验依照TSGT7001-2009《电梯监察查验和按期查验规则—曳引与强迫驱动电梯》TSGT5001-2009《电梯使用管理与保护养护规则》使用保护有关文件如上述标准、文件订正，则以最新标准、文件为准。
3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只好填写合格或不合格。
对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只好填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、查验条件应切合TSGT7001-2009《电梯监察查验和按期查验规则—曳引与强迫驱动电梯》的规定。
6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告用黑色钢笔或署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设施查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。
9、注：a)标明※的项目不作为无机房电梯查验项目。
标明★的项目为依占有关规定，关于同意依照GB7588-1995及更初期标准生产的电梯，能够不查验、或许能够依照《电梯监察查验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行查验的项目。
此中条则序号为 1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置能够不查验。
年度自检报告基本状况和技术参数使用单位使用单位设联系电话组织机构代码备编号设施使用地址所属地域安全管理人员保护养护单位联系人联系电话保护养护资质制造单位□规格型号证号改造单位□额定载重量kg额定速度国产：□m/s进口：□出厂日期产品编号层站门控制方式□信号、□集选、□并联、□群控设施名称□曳引式客梯、□无机房电梯、□参观电梯、□曳引式货梯、□病床电梯查验现场具备条件机房温度及湿切合□电网输入电切合□环境切合□查验现场环切合□度不符□压不符□空气不符□境及警告牌不符□自检结论该电梯依照TSGT5001-2009《电梯使用管理与保护养护规则》进行了年度自行检查，运行状况优秀，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监察查验和按期查验规则—曳引与强迫驱动电梯》的规定和电梯使用保护的要求，自检合格。
曳引驱动电梯年度检验自检报告
报告编号：
曳引驱动电梯年度检验
自检报告
使用单位：
设备代码：
、
“见附页XX”。
本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。
4.本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用单位安全管理人员签字，维护保养单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。
5.本报告一式三份。
维保单位、使用单位和检验机构各一份。
6. 使用单位和维护保养单位应当依照相关规定，至少保存维护保养相关过程记录和自检报告二个检验周期。
7. 维护保养单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。
维护保养单位地址：
邮政编码：
曳引驱动电梯年度检验自检报告
指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
注2：对重缓冲器附近应当设置永久性的明显标示，标明当轿厢位于顶层端站平层位置时，对重装置撞板与其缓冲器顶面间最小允许垂直距离H1（1号线位置）与最大允许垂直距离H2.（2号线位置）。
注3：如果曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第8.11下行制动试验。
对于轿厢面积超过规定的载货电梯，还需进行8.12静态曳引试验。
施工自检意见。
曳引驱动电梯年度自检报告填写完的
曳引驱动电梯年度自检报告报告编号：使用单位：设备代码：维保单位：自检日期：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表注：1. 门扇间隙是指门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙；2. 数据单位为mm。
限速器动作速度校验检测报告注：1. 使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，需进行该项目检测；2. 对于双向限速器，上下行动作速度均需检测；设置了对重限速器的，相关参数填写在上行栏目中；3. 每台限速器动作速度校验不少于3次。
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编号：
曳引驱动电梯年度自检记录
使用单位：
注册代码：
设备名称：
设备类型：□乘客电梯□载货电梯
自检日期：
自检员：
审核：
批准：
自检结论：
十堰九泰电梯工程有限公司
填写说明及注意事项
1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
2、标记说明：
①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在
自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容
与要求下，划一横线。
“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；
“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。
3、数据填写要求
①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围
要求的填范围。
②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。
③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要
求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
4、“
5、各层门自检时的数据填写附表1。
6、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯
7、无自检员、审核、批准人员签名和维保单位公章或检验专用章及未填写自检日期的记录无效。
设备基本情况
注：如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行静态曳引试验。
附表、有关数据记录（单位m m）
注：本表不够，可另加附页。