有机房曳引电梯定期自检报告-201403新版
电梯定期检验自检报告
曳引驱动电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人企业自检人员检验日期年月日－1－填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。
9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。
10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位两名持证质检员及单位负责人（法人或授权人）签字确认、并加盖公章。
2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员（需取得电梯安全管理作业证书）签字确认。
2014年3月版曳引驱动电梯年度自检报告-1解析
曳引驱动电梯年度自检报告报告编号：使用单位：设备代码：维保单位：自检日期：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表门锁啮合长度，门间隙，门地坎距离检测记录注：1. 门扇间隙是指门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙；2. 数据单位为mm。
限速器动作速度校验检测报告注：1. 使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，需进行该项目检测；2. 对于双向限速器，上下行动作速度均需检测；设置了对重限速器的，相关参数填写在上行栏目中；3. 每台限速器动作速度校验不少于3次。
有机房电梯定期检验自检报告
有机房曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码3110 □：3120 □使用登记编证号：设备类别：设备品种：检查日期：维保单位全称：（公章）说明1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。
2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）及一号、第二号修改单，《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
也可以用符号表示合格：“√”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、本自检报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖自检专用章或公章无效。
5、本报告由计算机打印输出，不得更改，涂改无效。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维护保养单位分别保存。
7、本报未由使用单位、维护保养单位加盖公章无效。
信息表注1：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验细则-曳引驱动电梯》相关条款；注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
附录1：限速器技术参数附表2门锁啮合长度，层门间隙检测记录(单位: mm）电梯使用单位安全管理承诺书根据国家质监总局TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号、第二号修改单及TSG T7001-2009及TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备安全法》规定。
我方在电梯日常运行管理过程中会切实履行以下职责：(一)保持电梯紧急报警装置能够随时与使用单位安全管理机构或者值班人员实现有效联系；(二)在电梯轿厢内或者出入口的明显位置张贴有效的《《电梯使用标志》；(三)将电梯使用的安全注意事项和警示标志置于乘客易于注意的显著位置；(四)在电梯显著位置标明使用管理单位名称、应急救援电话和维保单位名称及其急修、投诉电话；(五)医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，由持证的电梯司机操作；(六)制定出现突发事件或者事故的应急措施与救援预案；(七)电梯发生困人时，及时采取措施，安抚乘客，组织电梯维修作业人员实施救援；如我单位无能力施救，会采取合同约定的方式中明确由具有相关资质的电梯维保单位从事紧急救援工作。
电梯自检自查报告(两篇)
引言概述电梯是现代城市生活中不可或缺的交通工具之一，为了确保电梯的安全运行，必须定期进行自检和自查。
本文是电梯自检自查报告的第二部分，旨在详细介绍电梯自检自查的内容和步骤，以及如何解决可能存在的问题，保证电梯的安全运行。
正文内容一、电气设备检查1.进行电气设备的视觉检查，包括观察电缆、断路器、电动机等是否正常运行，并检查有无异常热量或异响。
2.测试电梯操作盘上的按钮、指示灯和报警装置是否可靠，确认其是否正常工作。
3.检查电梯控制系统的接地是否良好，排查电气故障隐患，如电线插口是否接触良好、电缆是否磨损等，并及时修复。
二、机械装置检查1.检查电梯的传动装置和导轨，确认其润滑情况是否良好，有无杂音和漏油现象。
2.检查电梯轿厢和门操作系统的安全装置是否完好，如门锁、限位器等，确保其正常工作。
3.对电梯的制动装置进行检查，确保制动器灵敏可靠，避免出现制动失效的情况。
4.检查电梯的救援装置和紧急停车装置，确认其是否能够在紧急情况下迅速启动并停止。
三、安全设施检查1.检查电梯的报警装置是否正常工作，包括报警按钮和方式装置，以及是否能够及时地与管理人员联系。
2.检查安全触板和光栅装置是否灵敏可靠，防止行人误触或侵入电梯门区域。
3.检查紧急照明和通风设备是否正常工作，确保在停电或故障发生时也能够提供基本的照明和通风条件。
四、运行参数检查1.检查电梯的速度、载重量和运行平稳性，确保在正常运行时不会出现过速或斜行等异常情况。
2.检查电梯的开关门速度，以及开关门的力度，防止夹伤人员或卡住物品。
3.对电梯的运行数据进行记录和分析，例如运行时间、次数，以便及时发现电梯故障并进行维修。
五、应急措施检查1.对电梯的紧急解封装置进行检查，确保在发生意外事故或困人事件时能够迅速解封救援。
2.检查电梯的紧急方式和紧急通道是否畅通，以便乘客在危急情况下与外界保持联系。
3.检查电梯的应急电源系统是否正常工作，确保在停电情况下能够维持电梯基本运行。
电梯定期自行检查报告-有机房曵引驱动-
报告编号
电梯定期自行检查报告
（适用：有机房曳引驱动电梯）
使用单位
使用单位地址管理部门
联系人联系电话
使用单位代码安全管理人员
维护保养单位
联系人维保电话
有机房曵引驱动电梯定期自行检查结论页
有机房曵引驱动电梯定期自行检查附页
注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检查、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检查的项目。
其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装臵可以不检查。
标有▲的项目为发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项）检查项目，无此情形可以不检查。
附表1：门系统数据检测记录
单位：mm。
有机房曳引驱动电梯施工自检报告
编号：有机房曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：（签章）说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、检验依据GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》、TSG- T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则--曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”、栏填写“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。
（一）技术资料审查(二)设备检查注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录单位（m）1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用以下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不少于0.25m;b.电梯额定速度大于4m/s 时，可以减少到1/3,但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
附表3 导轨工作面垂直度检测记录单位（mm）附表4 导轨顶面距离测量表单位（mm）附表5 轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表单位（mm）附录六：表二：电梯运行速度测试表表三：平衡系数测试记录平衡系数：表一：平衡系数曲线图。
新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档
新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
曳引电梯监督检验报告(有机房)2014新
电梯监督检验自检报告书
—有机房曳引驱动电梯
建筑名称电梯编号
工程地点工程合同号
建设单位销售合同号
制造单位电梯型号
施工单位施工队组
施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）
施工单位（盖章）技术负责人（签字）
年月日年月日
填写说明
2、“拖动方式”填写用的代号：
3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。
对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：
●表7 轿厢导轨安装质量自检记录
●表8 对重导轨安装质量自检记录
●表9 电梯层门安装质量自检记录
●表19 电气接地电阻测试记录
●表20 电气绝缘电阻测试记录
●表22 电梯层门安全装置检查自检记录
●表25 电梯负荷运行自检记录
●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）
●表27 轿厢平层准确度自检记录
6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，
并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）
北京市电梯施工自检结论。
有机房曳引驱动电梯年度自检报告
有机房曳引驱动电梯年度自检报告
注册代码：
单位内编号：
使用单位名称：
维护保养单位名称：
填写日期：年月日
说明
1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自报告的要求制作。
本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于有机房的曳引驱动电梯的年度自行检查。
3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。
本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
有机房曳引驱动电梯年度自检报告。
电梯定期自行检查报告-有机房曵引驱动
电梯定期自行检查报告（适用：有机房曳引驱动电梯）使用单位注册代码设备代码设备名称□曳引式客梯(3110)；□观光电梯(3150)；□病床电梯(3170)□曳引式货梯(3210)；□汽车电梯(3240)；其他：设备类型□乘客电梯□载货电梯设备型式维护保养单位检查日期年月日（印制维保单位名称）填写说明1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检查过程中正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
2、本报告由计算机打印输出或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名（或盖章）和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认；7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。
8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。
曳引驱动电梯施工自检报告-201403新版
合同编号：记录编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：施工类别：□√安装□改造□重大维修项目地点：制造单位：施工单位：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准及国家质检总局2013年第191号公告《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）第1号修改单》制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯施工质量证明书电梯型号：出厂编号：制造单位：制造日期：额定载重量: kg 额定速度: m/s层站门数：层站门轿厢尺寸：宽mm×深mm开门方向：□√中；□左；□右；□垂直开门方式：□√自动；□手动控制方式：□手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；□按钮控制；□信号控制；□√集选控制；□并联控制；□梯群控制拖动方式：□√交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速曳引机型式：□√无齿；□有齿；□其他悬挂装置参数：□√2：1；□4：1；□：施工类别：□√安装；□移装；□改造；□重大维修施工合同编号：施工地点：施工单位：联系人及电话：开工日期：年月日竣工日期：年月日使用单位：联系人及电话：施工单位资质证书编号：TS该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
有机房电梯定检自检报告
曳引驱动有机房电梯定检自检报告设备注册代码使用单位使用地址设备内部编号维修保修单位维修责任人企业质检员填写日期年月日－1－填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。
现场检验如有整改项目，应如实写入报告。
并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”(5个C项及以上)或“合格，存在缺陷应整改”(5个C项及以上)的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。
整改后到现场确认。
6、确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。
7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应该填写“无此项”或“不详”。
8、标注★项，如为2004年以后，2004年12月31日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期电梯，可以不检。
9、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项静态曳引试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。
不存在此类情况则填“无此项”。
二、管理要求1.本报告须由维修保养单位盖章确认。
2.本报告须由使用单位签章和使用单位电梯安全管理人员签字确认。
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AR12-09
Q8.2.4-41
曳引驱动电梯
定期检验自检报告
（有机房电梯）
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
维修责任人
企业自检人员
填写日期年月日
江苏昊港电梯有限公司
填写说明
一、填写要求
1、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。
9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求
1、本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
2、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7001-2009）第1号修改单
五、声明
1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。
2、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。
基本信息。